agus.teambedah: Februari 2016

Rabu, 10 Februari 2016

Standar Akreditasi

Akreditasi Versi 2012

Akreditasi

Suatu pengakuan yang diberikan pemerintah kepada RS kr telah memenuhi standar yg ditentukan.

Standar Pelayanan Rumah Sakit

- Semua standar pelayanan yang

berlaku di RS dan sbg pedoman

yg harus diikuti dalam

menyelenggarakan Rumah Sakit

antara lain :

• Standar Prosedur Operasional

• Standar Pelayanan Medis

• Standar Asuhan Keperawatan

Tujuan Akreditasi :

1. Mempermudah akses

masyarakat untuk mendapatkan

pelayanan kesehatan

2. Memberikan perlindungan thdp

keselamatan pasien,

masyarakat, lingkungan RS

dan SDM di RS

3. Meningkatkan mutu dan

mempertahankan standar

pelayanan RS

4. Memberikan kepastian hukum

kepada pasien,masyarakat, dan

SDM RS

Manfaat Akreditasi

1. Terbentuknya budaya mutu

dalam memberikan pelayanan

kesehatan pada pasien sesuai

standar di RS

2. Terlindungainya pasien/

masyarakat dari layanan

kesehatan yang tidak bermutu

3. Sebagai salah satu syarat

peningkatan kelas RS

4. Peningkatan kesejahteraan

rumah sakit.

Sesuai UU No.44 Tahun 2009, pasal, 40 ayat 1, menyatakan bahwa :

→ dalam upaya peningkatan mutu

pelayanan RS wajib dilakukan

akreditasi secara berkala

menimal 3 (tiga) tahun sekali.

Kemenkes RI khususnya Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan memilih dan menetapkan sistem akreditasi yg mengacu pd :

- Joint Commission International

(JCI) Accreditation Standards for

Hospitals, 4th Edition, 2011

karena lembaga akreditasi

tersebut merupakan badan yang

pertama kali terakreditasi oleh

International Standart Quality

(ISQua) selaku penilai lembaga

akreditasi.

- International Principles for

Healthcare Standards

- A Framework of Requirement for

Standards, 3rd Edition December

2007

- International Society for Quality

in Health Care ( ISQua )

- Instrumen Akreditasi RS, edisi 2007

- Komisi Akreditasi Rumah Sakit

( KARS )

- Dilengkapi dengan muatan lokal

berupa program prioritas

nasional yang berupa program

Millenium Development Goals

(MDG’s) meliputi :

• PONEK

• HIV

• TB DOTS

• Dan standar-standar yg berlaku

di Kementerian Kesehatan RI

Program Millenium

Development Goals) ( MDGs ) :

(1) Penurunan angka kematian

bayi dan peningkatan

kesehatan ibu

(2) Penurunan angka kesakitan

HIV/AIDS

(3) Penurunan angka kesakitan

tuberkulosis.

Namun demikian, untuk

Penurunan angka kesakitan HIV

AIDS, hanya dilakukan oleh RS

yang ditunjuk pemerintah.

Artinya, jika rumah sakit anda

tidak ditunjuk oleh pemerintah

untuk mengelola program HIV

AIDS, maka anda tidak perlu

menjalankan program tersebut.

Standar Akreditasi Versi 2012 dikelompokkan menurut fungsi-fungsi dalam RS terkait dengan pelayanan pasien, upaya menciptakan organisasi manajemen yang aman, efektif,

terkelola dengan baik.

Fungsi-fungsi ini juga konsisten, berlaku untuk dan dipatuhi oleh,

setiap unit/bagian/instalasi.

Standar Akreditasi Versi 2012 terdiri dari 4 (empat) kelompok :

1). Kelompok Standar Berfokus

Kepada Pasien

2). Kelompok Standar Manajemen

Rumah Sakit.

3). Kelompok Sasaran

Keselamatan Pasien

4). Kelompok Sasaran Menuju

Millenium Development

Standar Akreditasi Versi 2012 :

1. Kelompok standart pelayanan

berfokus pd pasien menjadi

tujuh bab, yaitu :

(1) Akses ke pelayanan dan

kontinuitas pelayanan (APK)

Access to Care and

Continuity of Care (ACC)

(2) Hak Pasien dan Keluarga

(HPK)

Patient and Family Right

(PFR)

(3) Asesmen Pasien (AP)

Assesment of Patients (AOP)

(4) Pelayanan Pasien (PP)

Care of Patients (COP)

(5) Pelayanan Anestesi dan

Bedah (PAB)

Anesthesia and Surgical Care

(ASC)

(6) Manajemen dan penggunaan

obat (MPO)

(7) Pendidikan Pasien dan

Keluarga (PPK)

Patient and Family Education

(PFE)

2. Kelompok standar manajemen

rumah sakit menjadi enam bab,

yaitu :

(1) Peningkatan Mutu dan

Keselamatan pasien (PMKP)

Quality Improvement and

Patient Safety (QPS)

(2) Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi (PPI)

Prevention and Control of

Infection (PCI)

(3) Tata Kelola, Kepemimpinan,

dan Pengarahan (TKP)

Governance, Leadership

and Direction (GLD)

(4) Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan (MFK)

Facility Management and

Safety (FMS)

(5) Kualifikasi dan Pendidikan

Staf (KPS)

Saff Qualification and

Education (SQE)

(6) Manajemen Komunikasi dan

Informasi (MKI)

Management of

Communication and

Information (MCI)

3. Sasaran Keselamatan Pasien

( SKP ) Rumah Sakit

INTERNATIONAL PATIENT

SAFETY GOALS (IPSG), terbagi

menjadi enam sasaran, yaitu :

(1) Sasaran ketepatan

indentifikasi pasien

(2) Sasaran peningkatan

komunikasi yang efektif

(3) Peningkatan keamanan obat

yang perlu diwaspadai

(4) Kepastian tepat lokasi, tepat

prosedur, dan tepat pasien

operasi

(5) Pengurangan resiko infeksi

terkait pelayanan kesehatan

(6) Pengurangan resiko pasien

jatuh

4. Sasaran Millennium

Development Goals

MILENIUM DEVELOPMENT

GOALS (MDG’s) terbagi menjadi

tiga sasaran, yaitu :

(1) Penurunan angka kematian

bayi dan peningkatan

kesehatan ibu

(2) Penurunan angka kesakitan

HIV/AIDS

(3) Penurunan angka kesakitan

tuberkulosis.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

( KARS )

Akreditasi RS versi 2012 terdapat

• 15 bab/kelompok kerja (Pokja)

• 323 Standar

• 1218 Elemen Penilaian (EP) antara lain :

• Kelompok Kerja 1

Sasaran Keselamatan Pasien

(SKP)

6 Standar, 24 EP

• Kelompok Kerja 2

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

30 Standar, 100 EP

• Kelompok Kerja 3

Pendidikan Pasien dan Keluarga

(PPK)

7 Standar, 28 EP

• Kelompok Kerja 4

Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien (PMKP)

23 Standar, 88 EP

• Kelompok Kerja 5

Sasaran Millenium Development

Goals (MDGs)

3 Standar, 19 EP

• Kelompok Kerja 6

Akses Pelayanan dan Kontinuitas

Pelayanan (APK)

23 Standar 85 EP

• Kelompok Kerja 7

Asesmen Pasien (AP)

44 Standar, 184 EP

• Kelompok Kerja 8

Pelayanan Pasien (PP)

22 Standar 74 EP

• Kelompok Kerja 9

Pelayanan Anestesi dan Bedah

(PAB)

14 Standar 51 EP

• Kelompok Kerja 10

Manajemen Penggunaan Obat

(MPO)

21 Standar, 84 EP

• Kelompok Kerja 11

Manajemen Komunikasi dan

Informasi (MKI)

28 Standar 109 EP

• Kelompok Kerja 12

Kualifikasi dan Pendidikan Staff

(KPS)

24 Standar, 99 EP

• Kelompok Kerja 13

Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi (PPI)

24 Standar 83 EP

• Kelompok Kerja 14

Tata Kelola, Kepemimpinan dan

Pengarahan (TKP)

27 Standar 98 EP

• Kelompok Kerja 15

Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan (MFK)

27 Standar, 92 EP

Proses penilaian akreditasi 2012 meliputi :

A. Sumber data :

1. Wawancara :

- Pada pimpinan RS

- Pada staf RS

- Pada pasien dan keluarga

(minimal 4)

2. Observasi :

- Fasilitas

- Alat

- Prosedur Tindakan, dll

3. Kelengkapan dokumen :

- Kebijakan ( SK )

- Pedoman

- Standar Prosedur

Operasional (SOP)/Protap

- Bukti Pelaksanaan Kegiatan

- Program kerja

- Laporan Harian

- Laporan Bulanan dll.

B. Cara penilaian :

1. Tim penilai (surveyor) akan

berada di RS selama ± 3 hari

yang terdiri dari 3 orang

(manajemen, medis dan

keperawatan)

2. Pimpinan RS

mempresentasikan program

peningkatan mutu dan

keselamatan pasien RS

3. Dilanjutkan telaah dokumen,

telaah rekam medik tertutup

dan telaah rekam medik

terbuka serta survey

lapangan

4. Penilaian lapangan

ditekankan pada telusur

pasien untuk di wawancarai/

observasi langsung atas

pelayanan kesehatan yang

telah/sedang/akan diterima

pasien.

5. Dalam waktu yang

bersamaan, kelengkapan

dokumen akreditasi juga di

observasi dan ditanyakan

pada jajaran staf dan

pimpinan RS.

6. Temuan atas

ketidaklengkapan dokumen/

kekurangan mutu pelayanan

harus diperbaiki saat itu

stlh mendapat rekomendasi

surveyor.

7. Telusur lingkungan terhadap

fasilitas RS

8. Telusur KPS

9. Presentasi FMEA, Pedoman

Praktik Klinis/Clinical

Pathways, Risk Manajemen

dan IKP (Insiden Keselamatan

Pasien)

10. Wawancara Pimpinan

11. Exit Conference

C. Hasil penilaian :

Ada 4 kriteria hasil penilaian

terhadap EP :

1. Tercapai penuh ( skor 10)

- Melalui wawancara baik

pada pasien/keluarga dan

staf ditemukan jawaban

“ya” atau “selalu”, atau dpt

menjawab sesuai dengan

konteks pertanyaan

- Melalui observasi dokumen,

ditemukan minimal 9 dari

10 dokumen yang diminta

atau 90 % dokumen lengkap

- Melalui observasi bukti

pelaksanaan, kegiatan/

tindakan sudah berjalan

minimal 4 bulan terakhir

dari masa penilaian

2. Tercapai sebagian (skor 5)

- Melalui wawancara baik

pada pasien/keluarga dan

staf ditemukan jawaban

“tidak selalu” atau

“kadang-kadang”

- Melalui observasi dokumen,

ditemukan 50 sampai 89 %

dokumen yang diminta

- Bukti dipenuhinya

persyaratan hanya dapat

ditemukan di sebagian

daerah/unit kerja dimana

persyaratan harus ada.

- Kebijakan/prosedur dapat

dilaksanakan tetapi tidak

dapat dipertahankan

- Melalui observasi bukti

pelaksanaan, kegiatan/

tindakan sudah berjalan

1- 3 bulan terakhir dari

masa penilaian

3. Tidak tercapai (skor 0)

- Melalui wawancara baik

pada pasien/keluarga dan

staf ditemukan jawaban

“jarang” atau “tidak pernah”

- Melalui observasi dokumen,

ditemukan <50% dari

dokumen yang diminta.

- Bukti dipenuhinya

persyaratan tidak dapat

ditemukan di daerah/unit

kerja dimana persyaratan

harus ada.

- Kebijakan/proses

ditetapkan tetapi tidak

dilaksanakan.

- Melalui observasi bukti

pelaksanaan, kegiatan/

tindakan sudah berjalan

hanya ≤1 bulan terakhir

dari masa penilaian

4. Tidak dapat diterapkan

- Sebuah Elemen Penilaian

dinilai “tidak dpt diterapkan”

jika persyaratan dari EP

tidak dapat diterapkan di RS

(contohnya, RS tidak

melakukan riset, tidak ada

donasi organ)

Nilai skor akan diakumulasikan

pada masing-masing standar

yang terdapat dalam bab untuk

menentukan apakah suatu

standar telah mencapai batas

yang telah ditentukan.

EP dinilai dalam skore,

sedangkan standard dan bab/

grup dinilai dalam persen (%)

Kriteria dan katagori kelulusan

Akreditasi 2012 RS dibedakan menjadi 4 tingkatan :

• DASAR ( Pratama ), jika standar

mendapat skor :

- Minimal 80% / ≥ 80% :

SKP, HPK, PPK, PMKP

- Minimal 20% / ≥ 20%

MDG’s, APK, AP, PP, PAB, MPO,

MKI, KPS, PPI, TKP, MFK

• MADYA ( Madya ), jika standar

mendapat skor :

- Minimal 80% / ≥ 80% :

SKP, HPK, PPK, PMKP, MDG’s,

APK, AP, PP

- Minimal 20% / ≥ 20%

PAB, MPO, MKI, KPS, PPI, TKP,

MFK

• PURNAMA ( Utama ), jika standar

mendapat skor :

- Minimal 80% / ≥ 80% :

SKP, HPK, PPK, PMKP, MDG’s,

APK, AP, PP, PAB, MPO, MKI,

KPS

- Minimal 20% / ≥ 20%

PPI, TKP, MFK

• PARIPURNA, jika standar

mendapat skor :

- Minimal 80% / ≥ 80%

SKP, HPK, PPK, PMKP, MDG’s,

APK, AP, PP, PAB, MPO, MKI,

KPS, PPI, TKP, MFK

Ketentuan survei ulang hanya berlaku untuk bab dasar.

Bila pada 4 (empat) bab dasar

ada nilai kurang dari 80% tetapi masih diatas 60% , maka RS

diberi waktu untuk melakukan

perbaikan , survei ulang akan dilakukan paling cepat 3 (tiga) bulan dan paling lambat 6 (enam)

bulan.

Surveior akan ditunjuk oleh KARS dengan biaya dari RS .

Jumlah surveior 1 - 2 orang,

lama survei 2 - 3 hari tergantung jumlah bab dasar yang akan dilakukan survei ulang dan besar kecilnya rumah sakit.

Status Program Khusus untuk

RS Pratama, RS Kelas D dan RS

Kelas C ( Non Sub Spesialis )

jika standar mendapat skor :

- Minimal 80% / ≥ 80% :

SKP, PPI, HPK, KPS

- Minimal 20% / ≥ 20%

PPK, PMKP, MDG’s, APK, AP, PP,

PAB, MPO, MKI, TKP, MFK

Akreditasi Program Khusus hanya dapat dilaksanakan sekali saja untuk pertama kali menggunakan standar akreditasi versi 2012,

kemudian selanjutnya wajib mengikuti akreditasi reguler

Sebagai syarat pengurusan ijin operasional RS baru atau perpanjangan ijin operasional RS

maupun syarat kerjasama dengan pihak BPJS PERDANA.

Persiapan Akreditasi Rumah sakit

( Peraturan Mentri Kesehatan RI

No. 416/Menkes/PER/II/2011 )

Kegiatan dalam Akreditasi Rumah Sakit :

- Persiapan Organisasi

• Sebaiknya dibentuk Panitia

Akreditasi, bertanggung jawab

ke Direktur

• Bentuk Pokja untuk masing2

Bidang Pelayanan (5/12/16

bidang)

• Pokja berasal dari unit terkait.

Ketua Pokja bisa Ketua Unit /

Staf Senior. Pokja bertugas

jangka panjang, Ketua Pokja

sebaiknya merupakan

penanggung jawab unit tsb.

- Persiapan Bahan

• Siapkan instrumen akreditasi,

gunakan edisi terakhir

• Siapkan dokumen2 tentang

Standar, sesuai Bidang

Pelayanan masing2

• Panitia & Pokja mempelajari,

memahami & menguasai secara

rinci Instrumen Akreditasi,

Dokumen standar & dokumen2

penting lainnya, agar selalu ada

kesamaan persepsi

- Penyusunan SOP

• Bentuk Tim Inti ( 1- 3 orang )

sebagai Penyusun SOP

• Penyusunan SOP dilakukan oleh

Tim Inti dibantu Staf Pokja/Unit

terkait

• Gunakan format SOP yg standar

Penomoran SOP sebaiknya

sentral

• Sebaiknya dibuat daftar SOP

secara sentral, dikelola oleh

Panitia Akreditasi / Staf yang

ditunjuk

- Perbaikan Struktur Proses Hasil

(Outcome)

• Pembenahan & perbaikan

struktur / proses / hasil

dilakukan oleh Pokja & unit ybs

sesuai dgn pemahaman atas

standar, instrumen akreditasi,

SOP dsb

• Setelah survei akreditasi,

kegiatan ini tetap berjalan

secara kontinu & adekuat

sesuai dengan kekurangan &

kelemahan yg ada, serta sesuai

dengan rekomendasi surveior

- Self Assessment

• Pembenahan & perbaikan yg

dilakukan dievaluasi secara

periodik secara self assessment

• Penilaian dilakukan dengan

menggunakan Instrumen

Akreditasi

• Hasil : Skor dan Nilai ( % )

dilaporkan secara periodik

kepada Direktur dan Self

Assessment final dilaporkan ke

KARS

• Penilaian dilakukan oleh Pokja

ybs dengan supervisi Panitia

Akreditasi

• Cara lain : dilakukan penilaian

secara silang, sesuatu Pokja

menilai Bidang Pelayanan Pokja

yang lain

• Bila Skor & Nilai tdk mencapai

target, dpt dimintakan

Bimbingan Akreditasi kpd KARS

- Persiapan Hari-H Survei

• Permintaan tanggal survei

kepada KARS, hari I survei agar

dimulai sesudah hari Senin.

• Pada hari H-1 (Senin) dilakukan

Gladi Bersih secara teliti

• Persiapkan ruangan :

- Ruang Pertemuan Surveior &

Pokja, 1 surveior 1 ruangan

- Ruang Surveior, untuk Rapat

Tim Surveior

- Ruangan2 / lokasi di unit2

pelayanan dan siapkan para

staf /petugasnya

- Ruang Pertemuan Pleno, +

alat Audiovisual

• Persiapkan usulan Jadwal

Survei selama 3 hari / 4 hari,

diajukan kpd Ketua Tim

Surveior pada hari H survei

• Persiapan Pokja :

- Petugas Presentan : 1-2 orang

bertugas menjawab,

menerangkan, mempresentasi

hal2 yang diminta Surveior.

Petugas ini harus menguasai

seluruh konteks Bidang

Pelayanan ybs

- Kegiatan 3-4 hari Survei

• Setiap hari : segera sesudah

survei selesai, lakukan rapat

Koordinasi, kumpulkan semua

Pokja

• Tiap Pokja melaporkan :

- Hasil suvei, kekurangan2 yg

ditemukan Surveior

- PR-PR yg harus diselesaikan :

data2 yg hrs dilengkapi, dll

- Gambaran tentang Surveior :

apa yg dikritik, yg dipuji dsb

• Sore / Malam hari itu juga

selesaikan hal2 yg didiskusikan

pd Rapat Koordinasi tsb

• Hal ini dilakukan tiap hari

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM Surveyor Akreditasi Rumah sakit.

Pedoman Penyusunan Dokumen

Akreditasi Rumah Sakit

Akreditasi Rumah Sakit merupakan program peningkatan mutu yang dilakukan dgn membangun sistim dan budaya mutu.

Melalui akreditasi RS akan ada perbaikan sistem di RS yang meliputi :

- Input

Fasilitas & sumber daya manusia

harus dipenuhi oleh RS

- Proses

Tersedianya kebijakan pedoman,

prosedur & bukti terlaksananya

kegiatan harus terdokumentasi

dengan baik

- Output

Kinerja RS yang diukur dengan

indikator mutu RS juga harus

terdokumentasi secara terus

menerus

Dokumen Akreditasi :

- Semua dokumen yg hrs disiapkan

RS untuk memenuhi Instrumen

Akreditasi RS.

Jenis & macam dokumen mengacu pada standar dan parameter, definisi operasional serta cara

pembuktian dokumen yang ada di dalam Instrumen Akreditasi

Jenis dan macam dokumen dapat dikelompokan sebagai berikut :

1. Kebijakan

2. Pedoman

3. Prosedur

4. Program

5. Bukti tertulis kegiatan/rekam

kegiatan

6. Dokumen pendukung lainnya :

misalnya Ijazah, Sertifikat

Pelatihan, Sertifikat perijinan,

kalibrasi dll

Prinsip Penyusunan Dokumen Akreditasi :

1. Mengacu pada standar dan

parameter yang ada dalam

instrumen akreditasi RS.

Rumah sakit dalam menyusun

dokumen wajib mengetahui dan

memahami apa yang

dipersyaratkan dalam standar

dan parameter tersebut yaitu

dengan memperhatikan :

- Uraian yang mengikuti skor 1

sampai dengan 5

- Apa yang dijelaskan didalam

definisi operasional (DO)

- Apa yg ditulis di dalam acara

pembuktian/CP & Dokumen/D

2. Menulis yang dikerjakan,

mengerjakan yang ditulis dan

bisa dibuktikan

Karena itu semua kegiatan hrs

ditulis (terdokumentasi),

kebijaksanaan dan prosedur yg

telah ditulis harus dilaksanakan

dan pada waktu dilakukan

evaluasi dpt dibuktikan bahwa

kegiatan yang dilaksanakan

sesuai ketentuan.

3. Memperhatikan siklus PDCA

(Paln,Do,Check,Action).

Rumah sakit dalam memenuhi

standar dan parameter harus

memperhatikan siklus PDCA yg

pada umumnya ada di scor=5

di Instrumen akreditasi.

Sebagai contoh untuk program,

dokumen yang harus disiapkan

adalah program yang dilengkapi

dengan kerangka acuan (Plan),

bukti pelaksanaan program/

laporan pelaksanaan program

(Do), bukti telah dievaluasi

terhadap program (Check), dan

bukti hasil evaluasi telah

ditindaklanjuti (Action).

Pada waktu pelaksanaan survey

disarankan agar dokumen

disusun sesuai alur PDCA,

sehingga memudahkan surveior

dalam melakukan penilaian

4. Bila pada parameter Instrumen

akreditasi ada kata ditetapkan/

ketetapan maka agar dilengkapi

dgn surat Keputusan Direktur

RS.

5. Dokumen yang harus sesuai

dengan format adalah Prosedur

dan Program.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

( KARS )

Langkah Menuju Sukses

Akreditasi :

1. Komitmen dari semua staf dan

pimpinan rumah sakit terhadap

akreditasi

2. Bekerja sesuai dengan

kebijakan, pedoman, dan

SPO yang telah ditetapkan

3. Senantiasa evaluasi diri untuk

mutu pelayanan yang lebih baik

4. Utamakan kepentingan &

keselamatan pasien

---agus.teambedah---

SKP-IPSG

Kelompok :

Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Rumah Sakit merupakan pelayanan yang kompleks dan padat, baik padat tenaga, profesi, prosedur, teknologi dan sebagainya sehingga mudah terjadi permasalahan dalam pelayanan. Akibatnya mudah terjadi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dalam pelayanan yang meningkatkan mortalitas, morbiditas dan

prolonged hospital stay.

Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah proses dalam suatu RS yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk didalamnya : Asesmen Risiko, Identifikasi Manajemen Risiko terhadap pasien, Pelaporan dan Analisis Insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden dan menerapkan solusi untuk meminimalisir timbulnya risiko. Dalam Undang-Undang Tentang Perumahsakitan No. 44 Pasal 43 Tahun 2009 disebutkan bahwa RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien.

Saat ini tuntutan terhadap mutu layanan dan adanya jaminan keamanan pelayanan rumah sakit semakin mengemuka sehingga perlu dilakukan upaya – upaya standarisasi pelayanan. Salah satunya adalah penerapan standar Internasional patient safety goals (IPSG) yang akhirnya dapat meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan di rumah sakit.

Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) Rumah Sakit / INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS (IPSG), terbagi menjadi enam sasaran, meliputi :

① Ketepatan identifikasi pasien

② Peningkatan komunikasi yang

efektif

③ Peningkatan keamanan obat

yang perlu diwaspadai

④ Kepastian

Tepat-Lokasi

Tepat-Prosedur

Tepat-Pasien Operasi

⑤ Pengurangan risiko infeksi

terkait pelayanan kesehatan

⑥ Pengurangan risiko pasien

jatuh

Dari enam sasaran keselamatan

pasien, unsur yang utama dari

layanan asuhan ke pasien adalah

komunikasi efektif.

Tujuan Sistem Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah:

1. Terciptanya budaya keselamatan

pasien di Rumah Sakit

2. Meningkatnya akuntabilitas

Rumah Sakit terhadap pasien

dan masyarakat

3. Menurunnya KTD di Rumah Sakit

4. Terlaksananya program-program

pencegahan sehingga tidak

terjadi penanggulangan KTD

Sedangkan tujuan keselamatan pasien secara internasional adalah:

1. Identify Patients Correctly

(mengidentifikasi pasien secara

benar)

2. Improve Effective

Communication (meningkatkan

komunikasi yang efektif)

3. Improve the Safety of High-Alert

Medications (meningkatkan

keamanan dari pengobatan

resiko tinggi)

4. Eliminate Wrong Dite, Wrong

Patient, Wrong Procedure

Surgery (mengeliminasi

kesalahan penempatan,

kesalahan pengenalan pasien,

kesalahan prosedur operasi)

5. Reduce the Risk of Health Care-

Associated Infections

(mengurangi risiko infeksi yang

berhubungan dengan pelayanan

kesehatan)

6. Reduce the Risk of Patient Harm

from Falls (mengurangi risiko

pasien terluka karena jatuh)

SASARAN I :

IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR (Identify Patients Correctly)

Maksud dan Tujuan IPSG :

1. Teridentifikasi dengan tepat dan

benar pasien sebagai individu

yang akan menerima pelayanan/

tindakan/ prosedur

2. Meningkatnya ketepatan

pemberian pelayanan medis/

keperawatan kepada pasien

Standar dan Elemen Penilaian IPSG :

 RS harus menetapkan metode

ketepatan identifikasi pasien

 Minimal 2 ( dua ) cara identifikasi

pasien

- Nama Pasien

- Tanggal, bulan dan tahun lahir

- Nomer Rekam Medis (MR)

- Nomer kamar dan tempat tidur

pasien tidak boleh digunakan

- Gelang pasien

Warna Gelang Identitas

Biru (laki - laki)

Pink (Wanita)

Dengan stiker identitas pasien

Kuning (Resiko Jatuh)

Merah (Alergi Obat)

Pink (High Allert)

Hijau (Alergi Latex)

Ungu (DNR)

Pemakain Gelang Pasien :

-- Dewasa

Pasang ditangan yg dominan

atau di kaki pasien

-- Bayi

Pasang di Tangan ( Nama Bayi )

dan kaki ( Nama Ibu )

-- Tdk Punya Tangan

Pasang di Kaki

-- Tdk Punya Tangan dan Kaki

Pasang di Baju/Pakaian/Badan.

-- Meninggal

Pasang Tangan dan Kaki

Informasi yang dibutuhkan Pemasangan Gelang

– Jelaskan manfaat, bahaya bila :

menolak, melepas, menutupi

gelang identitas

– Minta pasien untuk

mengingatkan petugas bila akan

melakukan tindakan /

memberikan obat tidak

mengkonfirmasi identitas dan

mengecek ke gelang

Area yang Wajib Melakukan Identifikasi Pasien

 Keperawatan

 Rawat inap

 Rawat jalan

 IGD

 Bagian Registrasi Pasien

 Rekam Medis

 Dokter

 Farmasi

 Rehab medik

 Penunjang Medik (Laboratorium

Radiologi/Diagnostik)

Kapan IPSG Dilakukan :

Identifikasi pasien harus dilakukan sebelum :

 Memberikan obat, darah, atau

produk darah

 Mengambil darah dan spesimen

lain untuk pengujian klinis

 Sebelum memberikan perawatan

dan prosedur

 Bagi bayi, identifikasi juga

dilakukan sebelum mentransfer

pasien dari kamar bayi ke kamar

ibu

 Sebelum memberikan

pengobatan

 Sebelum memberikan tindakan

Bagaimana Melakukan Dengan Benar ?

-- Rawat Inap

 Pasien Sadar

 Tanyakan nama pasien

( Identifikasi aktif )

 Pasien diminta menyebutkan

namanya dengan lengkap

 Cocokkan nomor rekam medis

-- Pasien Tidak Sadar/ Bayi/

Hambatan Komunikasi

 Tanyakan nama pasien pada

keluarga/pendamping

( identifikasi aktif )

 Cocokkan nomor rekam medis

-- Rawat Jalan

 Tanyakan nama pasien dan

tanggal lahir ( identifikasi aktif )

 Cocokan dengan dokumen yang

ada

Monitoring dan Evaluasi :

 Dengan cara Audit

 Kuesioner kepada staf

 Observasi pelaksanaan

 Kuesioner kepada pasien

Indikator Klinik dan Parameter Pengukuran :

Cara Audit

Indikator

Pengukuran Kriteria Sukses Numerator

Denominator

Observasi Pelaksanaan

 Total staf yang diaudit mampu

melakukan proses identifikasi

pasien secara lengkap dan benar  Total staf yang diaudit

Semua staf yang diaudit mampu

melakukan proses identifikasi

pasien secara lengkap dan benar

(100%)

SASARAN II :

MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN MELALUI KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Kebijakan Dasar SPO

Setiap order secara lisan atau melalui telepon atau melaporkan hasil-hasil pemeriksaan dengan nilai yang kritis, maka yang memberikan order harus memverifikasi kelengkapan order tersebut dengan meminta pada penerima order untuk membacakan kembali atau "read back" kelengkapan order tersebut.

1. Mengembangkan kebijakan dan

prosedur yang mengarahkan

pada keakuratan komunikasi

lisan atau melalui telepon.

2. Orang yang menerima informasi

atau order, mencatat

kelengkapan order atau hasil

pemeriksaan atau menginput ke

dalam komputer.

3. Orang yang menerima informasi

atau order membacakan kembali

atau “ read back “ secara lengkap

4. Orang yang memberikan order

mengkonfirmasi kembali

informasi atau order tersebut

Singkatan Baku yang Tidak Boleh Digunakan Standar Dasar SPO

- RS harus membakukan daftar

singkatan, akronim, simbol, dan

penandaan dosis yg tidak boleh

digunakan di seluruh bagian RS

- Menetapkan dan

mengimplementasikan daftar

singkataan baku, akronim,

simbol-simbol dan penandaaan

dosis yang tidak boleh digunakan

di seluruh bagian RS dan

menggunakannya pada semua

pendokumentasian baik secara

manual maupun dgn komputer.

RS mengimplementasikan pendekatan yang standar/ baku untuk “ Metode komunikasi serah terima informasi kesehatan pasien “. HAND OFF COMMUNICATIONS ( Komunikasi Serah terima pasien antar perawat dan/staf medis )

Tujuan :

Untuk menyediakan informasi secara akurat, tepat waktu tentang rencana keperawatan, pengobatan, kondisi terkini, dan perubahan kondisi pasien yang baru saja terjadi ataupun yang dapat di prediksi selanjutnya.

Komunikasi Efektif

 Strategi Pendekatan sistematik

untuk memperbaiki komunikasi

diantara tenaga kesehatan.

Berlaku untuk semua petugas

saat melakukan pelaporan

 Komunikasi verbal menerapkan

Tekhnik Tul - Ba - Kon

Tulis - Baca - Konfirmasi kembali

Write Down - Read Back -

Confirmation

 Tekhnik SBAR

Dilakukan saat menerima

instruksi verbal / lisan dan saat

menerima informasi hasil tes

kritis secara verbal / lisan

Komunikasi SBAR

- adalah kerangka teknik

komunikasi yang disediakan untuk

petugas kesehatan dalam

menyampaikan kondisi pasien.

- SBAR adalah metode terstruktur

untuk mengkomunikasikan

informasi penting yg

membutuhkan perhatian segera

dan tindakan berkontribusi

terhadap eskalasi yang efektif dan

meningkatkan keselamatan

pasien

- SBAR juga dapat digunakan

secara efektif untuk meningkatkan

serah terima antara shift atau

antara staf di daerah klinis yang

sama atau berbeda. Melibatkan

semua anggota tim kesehatan

untuk memberikan masukan ke

dalam situasi pasien termasuk

memberikan rekomendasi.

- SBAR memberikan kesempatan

untuk diskusi antara anggota tim

kesehatan atau tim kesehatan

lainnya.

Keuntungan dari penggunaan metode SBAR adalah

- Kekuatan perawat berkomunikasi

secara efektif.

- Dokter percaya pada analisa

perawat karena menunjukkan

perawat paham akan kondisi

pasien.

- Memperbaiki komunikasi sama

dengan memperbaiki keamanan

pasien.

Komunikasi efektif SBAR dapat diterapkan oleh semua tenaga kesehatan, diharapkan semua tenaga kesehatan maka dokumentasi tidak terpecah

sendiri-sendiri.

Diharapkan dokumentasi catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan baik, sehingga tenaga kesehatan lain dapat mengetahui perkembangan pasien

Kerangka Komunikasi Efektif Metode SBAR :

- Situation

- Background

- Assessment

- Recommendation

➊ Situation :

Bagaimana situasi yang

akan dibicarakan/

dilaporkan?

① Mengidentifikasi nama

diri petugas dan pasien.

② Diagnosa medis

③ Apa yang terjadi dgn

pasien yang

memprihatinkan

➋ Background :

Apa latar belakang

informasi klinis yang

berhubungan dgn

situasi?

① Obat saat ini dan alergi

② Tanda-tanda vital terbaru

③ Hasil laboratorium :

tanggal dan waktu tes

dilakukan dan hasil tes

sebelumnya untuk

perbandingan

④ Riwayat medis

⑤ Temuan klinis terbaru

➌ Assessment :

Berbagai hasil penilaian

klinis perawat

① Apa temuan klinis?

② Apa analisis dan

pertimbangan perawat

③ Apakah masalah ini

parah atau mengancam

kehidupan?

➍ Recommendation :

Apa yang perawat inginkan

terjadi dan kapan?

① Apa tindakan /

rekomendasi yang

diperlukan untuk

memperbaiki masalah?

② Apa solusi yang bisa

perawat tawarkan

dokter?

③ Apa yang perawat

butuhkan dari dokter utk

memperbaiki kondisi

pasien?

④ Kapan waktu yang

perawat harapkan

tindakan ini terjadi?

 Singkatan terstandar

- Gunakan singkatan yg sudah

terstandar.

- Tulis kata dengan lengkap bila

tidak ada dalam daftar

singkatan.

Komunikasi efektif, yang tepat

waktu, akurat, lengkap, jelas, dan

yang dipahami oleh resipien/

penerima akan mengurangi

kesalahan, dan menghasilkan

peningkatan keselamatan pasien.

Komunikasi dapat secara

elektronik, lisan, atau tertulis.

Komunikasi yang paling mudah

mengalami kesalahan adalah

perintah diberikan secara lisan

dan yang diberikan melalui

telpon.

Untuk itu setiap petugas wajib :

1. Lakukan komunikasi, baik lisan

maupun tertulis dgn

sejelas-jelasnya.

a. Jika pesan lisan meragukan,

segera Klarifikasi dengan

phonetic alfabeth kepada

pemberi pesan.

b. Komunikasi tertulis wajib

menggunakan tulisan yang

mudah dibaca minimal oleh

3 orang.

2. Perintah lisan dan yang

melalui telepon ataupun hasil

pemeriksaan dituliskan secara

lengkap oleh penerima

perintah / hasil pemeriksaan

tersebut.

3. Perintah lisan dan melalui

telpon atau hasil pemeriksaan

secara lengkap dibacakan

kembali oleh penerima

perintah atau hasil

pemeriksaan tersebut.

4. Perintah atau hasil

pemeriksaan dikonfirmasi oleh

individu yang memberi

perintah atau hasil

pemeriksaan tersebut

SASARAN III :

MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT DENGAN KEWASPADAAN TINGGI ( IMPROVE THE SAFETY OF HIGH ALERT MEDICATIONS )

Kebijakan

–Menetapkan daftar obat yang

bentuknya mirip dan nama

kedengaran mirip ( LASA/

SALAD ), review minimal setiap

tahun.

–Menetapkan tindakan pencegahan

akibat kesalahan karena tertukar/

salah penempatan obat LASA/

SALAD.

–Elektrolit konsentrat tidak distok/

disimpan di ruang- ruang rawat,

kecuali untuk kebutuhan klinik

boleh di stok dalam jumlah

terbatas di area-area tertentu

misalnya kamar operasi, Dialysis

unit, IGD, ICU/ICCU, penyimpanan

dan pemberian harus sesuai

dengan persyaratan.

–Untuk memenuhi kebutuhan

penggunaan elektrolit konsentrat

pasien-pasien di ruang-ruang

rawat lainnya khususnya

potassium chloride, disiapkan

langsung oleh staf bagian

Farmasi dalam bentuk sediaan

yang sudah di dilusi.

–Obat dan cairan lainnya yang

ditempatkan dalam kontainer

harus diberi label termasuk bila

hanya ada 1 jenis obat yang

sedang digunakan.

–Label dituliskan nama obat,

kekuatan obat, jumlah, tanggal

kadaluarsa ( bila tidak digunakan

dalam 24 jam, dan waktu

kadaluarsa bila kadaluarsa

terjadi dalam waktu < 24 jam )

–Buang obat atau cairan segera

bila ditemukan tidak berlabel.

–Vial/ ampul / wadah obat atau

cairan jangan dibuang sampai

prosedur atau tindakan selesai,

terutama di kamar operasi atau

ruang prosedur

–Label pada kontainer steril harus

dibuang pada setiap selesai suatu

prosedur/tindakan

Improve the safety of high-alert

medications (meningkatkan keamanan dari pengobatan resiko tinggi), tips :

1. Pemberian elektorlit pekat

harus dengan pengenceran

dan menggunakan bel khusus.

2. Setiap pemberian obat

menerapkan Prinsip 7 Benar :

PAS DIKASI OBAT DO R TU

DOK

➊ Benar Pasien

- Cek nama pasien pd label

- Gunakan 2 cara untuk

identifikasi :

• Nama

• Tanggal lahir

- Minta pasien untuk

menyebutkan identitasnya

➋ Benar Indikasi

- Lihat dibrosur obat

- MIMS ISO tentang indikasi

➌ Benar Obat

- Cek Label Obat

- Cek Resep

➍ Benar Dosis

- Cek Resep

- Cek Kesesuaian Dosis

dan Retervasi

➎ Benar Rute-Cara Pemberian

- Cek resep dan kesesuaian

rute pemberian pd resep

- Pastikan pasien dapat

menggunakan obat sesuai

rute pemberian yg tertulis

pada resep

➏ Benar Waktu Pemberian

- Cek frekuensi obat yang

diresepkan

- Lakukan double check utk

memastikan obat yang

diberikan pd jam yg tepat

➐ Benar Dokumentasi

- Dokumentasikan setiap

pemberian obat yg telah

dilakukan.

- Catat waktu, rute dan

informasi lainnya yg

diperlukan.

3. Pastikan pengeceran dan

pencampuran obat dilakukan

oleh orang yang kompeten.

4. Pisahkan atau beri jarak

penyimpanan obat terlihat

mirip & kedengarannya mirip

(Nama Obat Rupa dan Ucapan

Mirip : NORUM,

atau

Look Alike Sound Alike : LASA)

Elektrolit konsentrat (misalnya,

kalium klorida 2meq/ml atau

yang lebih pekat, kalium fosfat,

natrium klorida lebih pekat dari

0.9%, dan magnesium sulfat

= 50%

Obat yang berkatagori tersebut

diatas, merupakan obat yang

sering menyebabkan

Kecelakaan Tak Disengaja

( KTD) dan/atau kejadian

Sentinel ( Berat )

5. Tidak menyimpan obat

kategori kewaspadaan tinggi

dimeja dekat pasien tanpa

pengawasan.

6. Biasakan mengeja nama obat

dengan kategori LASA, saat

memberi / menerima instruksi

Macam kesalahan bisa terjadi :

- Secara tidak sengaja bila petugas

tidak mendapatkan orientasi

sebelum ditugaskan pd keadaan

gawat darurat

Labeling (Penandaan)

➊ High Alert : Obat yg memerlukan

kewaspadaan tinggi

Daftar HAM :

( High Allert Medication ) :

- Elektrolit Konsentrat Kalium

Klorida (KCl)

- Natrium klorida (NaCl) 3%

- Magnesium sulfat (MgSO4)

- Natrium bikarbonat

( NORUM : Nama Obat Rupa

dan Ucapan Mirip )

Pemberian HAM

( High Allert Medication ) :

- Pengecekan ganda / Double

Check

- Wajib mendokumentasikan

pemberian obat HAM

- Monitoring secara periodic

selama pasien menerima HAM

➋ Lasa

Obat yg masuk dlm daftar Look

Alike Sound Alike ( LASA ) yaitu

memiliki nama/penampilan yg

mirip dg obat lain.

Contoh :

- Platosin

- Carbosin

- Heparin
Ada juga yang mengistilahkan
SALAD ( Sound Alike Look Alike
Drugs )
Versi Indonesianya yaitu
NORUM ( Nama Obat Rupa
Ucapan Mirip )
istilah ini ada di permenkes

Menurut Permenkes RI No.
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit, LASA
masuk ke dalam obat-obatan yang perlu
diwaspadai (high-alert medications ), yaitu
obat yang sering menyebabkan terjadi
kesalahan/kesalahan serius (sentinel event ),
obat yang berisiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcome).
Beberapa faktor yang berkontribusi bikin
bingung :
- Tulisan tangan yang tidak jelas
- Nama obat tidak lengkap
- Produk baru, masih gress, gak banyak yang
tahu
- Kemasan atau label yang mirip
- Penggunaan klinis yang sama
- Kekuatan obat, dosis, dan frekuensi
pemberian sama

Strategi Komunikasi untuk mencegah
terjadinya kesalahan karena LASA :
-> Permintaan Tertulis
1. Tambahkan merk dagang dan
nama generiknya pada resep,
terutama untuk obat yang
'langganan' bermasalah.
2. Tulis secara jelas, pake huruf
tegak kapital.
Metode Tall man digunakan
untuk membedakan huruf yang
tampaknya sama dengan obat
yang mirip. Dengan memberi
huruf kapital, maka petugas
akan lebih berhati-hati dengan
obat yang lasa.
contoh nama obat yg look-alike :
metFORmin dan metRONIdaZOL,
ePINEFrin dan efeDRIN

3. Hindari singkatan-singkatan,
bikin bingung. Hanya yang
menulis dan Tuhan yang tahu
4. Tambahkan bentuk sediaan juga
di resep.
Misalnya metronidazol 500 mg,
sediaan tablet dan infusnya
sama-sama 500 mg.
5. Sertakan kekuatan obat.
6. Sertakan petunjuk penggunaan.
7. Tambahkan juga tujuan/indikasi
pengobatan, biar makin jelas
8. Gunakan resep preprinted, atau
electronic prescribing, paperless,
go green.
-> Permintaan Lisan :
1. Batasi permintaan verbal, hanya untuk obat
tertentu, misalnya hanya dlm keadaan
emergency
2. Hindari permintaan via telepon, kecuali
benar-benar penting, ada form permintaan
via telepon yang akan ditandatangani.
3. Diperlukan teknik mengulangi permintaan,
dibacakan lagi permintaannya, jadi ada
kroscek.

Strategi buat tenaga kesehatan untuk
mencegah eror karena LASA :
1. Tidak menyimpan obat lasa secara alfabet.
Letakkan di tempat terpisah, misalnya
tempat obat fast moving.
2. Resep harus menyertakan semua
elemen yang diperlukan, misalnya nama
obat, kekuatan dosis, bentuk sediaan,
frekuensi dll.
3. Cocokkan indikasi resep dengan kondisi
medis pasien sebelum dispensing atau
administering.
4. Membuat strategi pada obat tertentu yang
penyebab errornya diketahui, misalnya
pada obat yang kekuatannya beda-beda,
atau pada obat yg kemasannya
mirip-mirip.
5. Laporkan eror yang aktual dan potensial
(berpeluang terjadi error).
6. Diskusikan penyebab terjadinya eror dan
strategi ke depannya.
7. Sewaktu penyerahan, tunjukkan obat sambil
diberikan informasi, supaya pasien
mengetahui wujud obatnya dan untuk
mereview indikasinya.

➌ Obat Kanker

Obat yg hrs ditangani dg hati2

oleh setiap petugas yg

menyimpan & mendistribusikan

SASARAN IV :

KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN.

Maksud dan Tujuan Tindakan Operasi di Rumah Sakit merupakan tindaan yang mengkhawatirkan dan sering terjadi kesalahan dan rawan tuntutan.

Kesalahan meliputi :

 Salah-lokasi

 Salah-prosedur

 Salah Pasien

Indikator Keselamatan Operasi :

1. Menggunakan tanda yang mudah

dikenali untuk identifikasi lokasi

operasi dan mengikutsertakan

pasien dalam proses penandaan.

2. Menggunakan checklist atau

proses lain untuk verifikasi lokasi

yang tepat, prosedur yang tepat,

dan pasien yang tepat sebelum

operasi, dan seluruh dokumen

serta peralatan yang dibutuhkan

tersedia, benar dan berfungsi.

3. Seluruh tim operasi membuat

dan mendokumentasikan

prosedur time out sesaat

sebelum prosedur operasi

dimulai.

Bilamana Site Marking dilakukan?

Site Marking dilakukan pada :

➊ Pada organ yang memiliki 2 sisi,

kanan dan kiri.

➋ Multiple structures/memiliki

banyak struktur (jari tangan,

jari kaki)

➌ Multiple level/memiliki tingkatan

(operasi tulang belakang,

cervical, thorak, lumbal)

➍ Multipel lesi yang pengerjaannya

bertahap (mata, wajah dan gigi)

Anjuran Penandaan Lokasi Operasi

(Site Marking) :

1. Gunakan tanda yang telah

disepakati dan konsisten

2. Site marking dilakukan dokter

yang akan melakukan tindakan

bedah dgn melibatkan pasien /

saat pasien masih terjaga bila

dimungkinkan

3. Tandai pada atau dekat daerah

insisi dan dilakukan saat pasien

dan harus terlihat saat pasien

dipersiapkan.

4. Gunakan tanda yang tidak

ambigu (contoh : tanda “X”

merupakan tanda yang ambigu)

5. Daerah yang tidak dioperasi,

jangan ditandai kecuali sangat

diperlukan

6. Gunakan penanda yang tidak

mudah terhapus (contoh :

Gentian Violet)

 Kesalahan meliputi :

- Salah-Lokasi

- Salah-Prosedur

- Salah Pasien, penyebabnya :

➊ Kurang adekuat pada proses :

- Komunikasi antara anggota

Tim Bedah

- Asesmen pasien

- Penelaahan ulang catatan

medis

➋ Kurang/ tidak melibatkan

pasien di dalam penandaan

lokasi

➌ Tidak melakukan prosedur

untuk verifikasi

➍ Budaya yang tidak mendukung

komunikasi terbuka antar

anggota tim bedah

Langkah-langkah yang harus dilakukan untuk melaksanakan International Patien Safety Goal

( Tiga Komponen Safe Surgery )

meliputi :

➊ Verifikasi pra Bedah :

- Dokumen yang terkait

- Pemeriksaan Penunjang.

- Aat-alat atau bahan khusus

yang diperlukan tersedia, benar

dan berfungsi dengan baik

➋ Penandaan / Marking

Penandaan dilakukan pada

semua kasus termasuk sisi

(laterality), multipel dll.

Perlu melibatkan pasien : bila

sadar

➌ Check List Keselamatan Operasi

(Sign in – Time Out – Sign out)

WHO mengidentifikasi tiga fase

operasi yaitu sebelum induksi

anestesi (" sign in"), sebelum

sayatan kulit (" time out "), dan

sebelum pasien meninggalkan

ruang operasi (" sign out ")

(Cavoukian, 2009).

Tiga fase sebelum operasi :

❶ Fase Sign In

Fase dimulai sebelum pasien

dilakukan induksi anestesi

Fase ini dihadiri minimal oleh

perawat dan perawat anestesi.

Sebagai indikator meliputi :

① Pastikan identitas/Konfirmasi

meliputi :

- Nama pasien

- No CM

- Tanggal Lahir

② Gelang pasien terpasang dgn

benar

③ Penentuan lokasi operasi

④ Bagaimana prosedur operasi

⑤ Pastikan persetujuan tindakan

sudah ditanda tangani oleh

orang yang secara hukum

berhak menandatangani

⑥ Penandaan lokasi operasi

dan sisi operasi sudah benar

⑦ Mesin, alat dan obat anestesi

lengkap dan berfungsi

⑧ Pastikan monitor tanda vital

terpasang dengan baik

⑨ Cek kembali apakah pasien

memiliki riwayat penyakit

seperti alergi, jantung,

hipertensi, DM dll.

⑩ Apakah pasien mempunyai

penyulit nafas

⑪ Bagaimana dengan resiko

kehilangan darah dan

persiapan yg diperlukan uk

antisipasinya

⑫ Pastikan akses intra vena

⑬ Jika diperlukan konsultasi

dengan bagian terkait

⑭ Perkiraan waktu operasi d

alam jam dan bagaimana

status ASA pasien

❷ Fase Time Out

Fase ini dilakukan sebelum

pasien di insisi / sebelum

sayatan kulit

Fase ini dihadiri minimal oleh

perawat, ahli anestesi dan

operator.

Sebagai indikator meliputi :

① Setiap anggota tim operasi

memperkenalkan diri (nama

dan tugas / peran ) & berdo'a

② Konfirmasi meliputi :

Nama pasien, No CM ,

prosedur, lokasi insisi

③ Sudahkah dilakukan

pemberian profilaksis

antibiotik 60 menit

sebelumnya.

④ Bagaimana mencegah

kejadian tidak diharapkan yg

meliputi bidang bedah dan

bidang anestesi

⑤ Hasil pemeriksaan penunjang

seperti laboratorium, rontgen,

PA, cardiologi.

⑥ Tim operasi memastikan

bahwa semua orang di ruang

operasi saling kenal

⑧ Pemeriksaan jumlah & jenis

instrumen

⑨ Operator memimpin do'a

❸ Fase sign out

Dilakukan sebelum pasien

meninggalkan kamar operasi

Dihadiri oleh perawat, ahli

anestesi dan operator.

Indikatornya meliputi :

① Konfirmasi secara verbal

tentang prosedur & tindakan

② Jumlah instrumen dan alat

sesuai item baik pre, intra

maupun pasca tindakan

③ Specimen telah diberi label

(Nama, umur, No Cm, Asal

specimen)

④ Adakah massalah dengan

peralatan selama operasi

⑤ Memusatkan perhatian pada

manajemen post operasi

serta pemulihan

sebelum memindahkan

pasien dari kamar operasi

⑥ Pasca tindakan pasien akan

dirawat dimana

(Surgery & Lives, 2008).

Contoh check list SKP di Kamar Operasi :

The Sign In ( Pukul : ............)

Dilakukan sebelum induksi

anestesi, minimalnya oleh

perawat dan dokter anestesi

① Pasien telah dikonfirmasikan :

- Identifikasi dari gelang ps

- Lokasi operasi

- Prosedur

- Surat ijin Operasi

② Lokasi operasi sudah diberi

tanda

③ Mesin dan obat-obat anestesi

sdh dicek lengkap

④ Pulse oximeter sdh terpasang

dan berfungsi

⑤ Apakah pasien punya riwayat

alergi

⑥ Kesulitan bernafas, resiko

aspirasi?.

Dan menggunakan peralatan

bantuan

⑦ Resiko kehilangan darah

- Dewasa > 500ml

- Anak > 7 ml/kg BB

⑧ Dua akses intravensi akses

sentral dan rencana terapi

cairan

The Time Out ( Pukul : ............)

Dilakukan sebelum incisi kulit,

di isi oleh perawat, operator dan

dokter anestesi.

① Konfirmasi seluruh anggota

tim, memperkenalkan nama

dan peranya masing-masing

② Dokter bedah, dokter anestesi

dan perawat melakukan

konfirmasi secara verbal :

- Nama pasien

- Prosedur

- Lokasi dimana incisi akan

dibuat

④ Apakah antibiotik profilaksis

sdh diberikan 60 menit

sebelumnya :

- Nama antibiotik yang

diberikan...................

- Dosis antibiotik yang

diberikan...................

⑤ Antisipasi kejadian kritis :

a. Riview dokter bedah,

langkah apa yg akan

dilakukan bila :

Kondisi kritis atau kejadian

yg tdk diharapkan

Lamanya operasi

Antisipasi kehilangan

...................................

b. Riview tim anestesi apakah

ada hal khusus yg perlu

diperhatikan pada pasien ?

....................................

Jika diperlukan CVC kapan

akan dipasang ?.................

c. Riview tim perawat apakah

peralatan sdh steril, adakah

alat-alat yg perlu

diperhatikan khusus atau

dalam masalah ?.............

⑥ Apakah foto rontgen /

CT Scan / MRI telah

ditayangkan ?

The Sign Out ( Pukul : ............)

Dilakukan sebelum pasien

meninggalkan OK, diisi oleh

perawat, operator dan dokter

anestesi

① Perawat melakukan

konfirmasi secara verbal

dengan tim :

a. Nama prosedur tindakan

telah dicatat ?.

b. Instrumen, kasa dan jarum

telah dihitung dgn benar ?.

c. Spesimen telah diberi label

( Nama pasien, No CM

Tanggal lahir) dan asal

jaringan spesimen )

d. Adakah masalah dengan

peralatan selama operasi ?.

② Operator, dokter anestesi dan

perawat melakukan review

masalah utama apa yg harus

diperhatikan untuk

penyembuhan dan

manajemen pasien

selanjutnya.

Hal yg harus diperhatikan :

...........................................

Tanggal, tanda tangan tindakan

verifikasi :

- Perawat Sirkuler

- Operator

- Dokter Anestesi

Time Out

- Perawat Sirkuler

- Operator

- Dokter Anestesi

Sign Out

- Operator

- Dokter Anestes

Culpa atau Kelalaian, dibagi menjadi dua :

1) kelalaian /kealpaan ringan

(Culpa Levissima)

2) Kelalaian/ kealpaan berat

(Culpa Lata)

SASARAN V :

PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Menerapkan program hand hygiene yg efektif, terutama pd 5 momen :

1. Sebelum kontak pasien

2. Sebelum memulai tindakan

aseptik

3. Setelah kontak dengan pasien

4. Setelah kontak dengan cairan

tubuh pasien

5. Setelah meninggalkan ruang

pemeriksaan pasien

Cara melakukan Hand Higiene :

Menggunakan TEPUNG SELACI PUPUT

1. TE…lapak tangan dgn telapak

tangan

2. PUNG…gung tangan dengan

telapak tangan

3. SELA…sela jari-jari

4. Jari-jari saling mengun…CI

5. PU…tar-putar sekeliling ibu jari

6. PUT…ar-putar ujung dan kuku jari

Lama waktu dilakukan :

Hand rub : 20 – 30 detik

Hand wash 40 – 60 detik

atau

6 langkah cuci tangan

standar WHO adalah :

- Buka kran dan basahi kedua

telapak tangan

- Tuangkan 5 ml handscrub/sabun

cair dan gosokkan pada tangan

dengan urutan

TEPUNG SELACI PUPUT sbb :

1. Te lapak tangan; gosok kedua

telapak tangan

2. Pung gung tangan; gosok

punggung dan sela-sela jari sisi

luar tangan kiri dan sebaliknya.

3. Sela -sela jari, gosok telapak

tangan dan sela-sela jari sisi

dalam

4. Kun Ci; jari jari sisi dalam dari

kedua tangan saling mengunci

5. Pu tar; gosok ibu jari tangan kiri

dan berputar dalam genggaman

tangan kanan dan lakukan

sebaliknya

6. Put ar; rapatkan ujungjari tangan

kanan dan gosokkan pada

telapak tangan kiri dengan cara

memutar mutar terbalik arah

jarum jam, lakukan pada ujung

jari tangan sebaliknya.

- Ambil kertas tissue atau kain

lap disposable, keringkan kedua

tangan

- Tutup kran dengan sikut atau

bekas kertas tissue yang masih

di tangan.

Handwash

- Menggunakan air mengalir

dan sabun

- Lama cuci 40 - 60 detik

Handrub

- Menggunakan cairan berbasis

alkohol

- Lama cuci tangan 20-30 detik

Alat Pelindung Diri (APD)

Digunakan petugas utk melindungi

dari resiko pajanan darah, cairan tubuh, sekret, ekskreta dan resiko hazard (material memaski hidung atau mulut)

APD meliputi :

- Masker

• Masker Bedah

• Masker Efisiensi Tinggi N 95

respirator )

- Pelindung/Tutup Kepala

- Pelindung Wajah /Kacamata

(Goggle/Googles)

- Pelindung Kepala

- Baju Pelindung/Gaun Pelindung

- Apron

--- Utk melindungi kulit/pakaian

- Sarung Tangan

• ST Steril

• ST Non Steril dan

• ST Rumah Tangga

- Pelindung Kaki (Sepatu)

Etika Batuk

➊ Kebiasaan salah

- Tidak menutup mulut

- Tidak mencuci tangan

- Meludah disembarang tempat

- Tidak memakai masker

- Membuang tissue bekas

disembarang tempat

➋ Etika batuk yg benar

- Memakai Masker

- Menutup hidung dan mulut dgn

tissue

- Jk tdk memakai masker dan

tissue, tutup hidung dan mulut

dg lengan bagian atas.

Usahakan bersin atau batuk

menyemprot kebawah.

SPILL KIT

- Peralatan yg digunakan untuk

membersihkan tumpahan, cairan

kimia yg dikatagorikan sebagi

Bahan Berbahaya & Beracun ( B3 )

Tersedia untuk 2 jenis tumpahan :

1. Tumpahan produk minyak bumi

2. Tumpahan bahan kimia

Absorbent

1. Absorbent Boom

Spt guling berisi bahan aktif

penyerap dg diameter 1-3 inchi

panjang ± 3 meter dilengkapi

book utk menyambung antar

Absorbent boom

- Warna Putih : Utk menyerap

tumpahan oli, minyak dan

minyak bakar.

- Warna Merah atau Kuning

Utk menyerap ceceran cairan

asam, air dan larutan kimia.

2. Absorbent Sock

- Berisi serbuk absorber yg dpt

secara universal

- Menyerap tumpahan minyak,

cairan dan air

- Biasanya berwarna abu-abu

3. Absorbent Pan

- Digunakan utk menampung

tetesan minyak & oli sehingga

tdk mencemari dan mengotori

lantai/tanah.

4. Absorbent Pad

- Warna Putih

Utk menyerap ceceran oli,

minyak dan minyak bakar.

- Warna Merah

Utk menyerap ceceran air dan

larutan kimia.

- Oil Absorbent Pad dpt

menyerap minyak 2-3 liter

Pengiriman darah ke laborat dgn tabung vakum laboratorum ( tidak diperkenankan memakai
spuit ) :

➊ Tabung Tutup Ungu atau

Lavender. Tabung ini berisi EDTA

Umumnya digunakan untuk

pemeriksaan darah lengkap,

darah rutin dan bank darah

( crossmatch )

❷ Tabung Tutup Kuning

Tabung ini berisi gel separator

(serum separator tube/SST )

yang fungsinya memisahkan

serum dan sel darah.

Umumnya digunakan untuk

pemeriksaan kimia darah,

imunologi dan serologiutk

pemeriksaan darah kimia

❸ Tabung Tutup Biru

Tabung ini berisi natrium sitrat.

Umumnya digunakan untuk

pemeriksaan koagulasi (misal

PPT, APTT, INR)

SASARAN VI :

PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH

Agar risiko pasien jatuh dan

cedera akibat terjatuh ini dapat

ditangani dengan baik, rumah

sakit harus membuat kebijakan,

prosedur, serta program yang

berdasarkan pada kebijakan dan

prosedur tersebut.

Pencegahan Pasien Jatuh / Fall

Prevention :

1. Amati dengan teliti di

lingkungan kerja anda

terhadap fasilitas, alat, sarana

dan prasarana yang

berpotensi menyebabkan

pasien cidera karena jatuh

2. Laporkan pada atasan atas

temuan risiko fasilitas yang

dpt menyebabkan pasien

cidera

3. Lakukan asesmen resiko jatuh

pada setiap pasien dg

menggunakan skala :

- Skala Humpty Dumpty

( Pasien anak )

- Skala Risiko Jatuh Morse /

MSF ( Pasien dewasa )

- Skala Geriatric

( Pasien Geriatric )

Skala Risiko Jatuh Morse

Riwayat Jatuh

 Kurang dari 3 Bulan 25

 Tidak ada atau > 3 bulan 0

Kondisi Kesehatan

 > 1 diagnosa penyakit 15

 < 1 diagnosa penyakit 0

Bantuan Ambasi

 Perabot 30

 Tongkat/Penopang 15

 Tidak ada/Tirah Baring 0

Terapi IV/Anti Koagulan

 Terapi IV terus menerus 20

 Tidak 0

Gaya Berjalan

 Kerusakan/Terganggu 20

 Lemah 10

 Normal/Tirang Baring 0

Status Mental

 Lupa Keterbatasan 15

 Sadar kemampuan diri 0

Skala Risiko Jatuh Morse :

• Resiko Rendah 0 - 24

• Resiko Sedang 25 - 45

• Resiko Tinggi > 45

Stiker Gelang Kuning utk pasien

Resiko Sedang & Tinggi

Cara mengatasi pasien resiko

jatuh :

① RESIKO RINGAN

- Orientasi tempat

- Kunci Roda Tpt Tidur

- Pasang pengaman tpt tidur

- Bell Pasien

② RESIKO SEDANG

- Resiko Ringan + Restrain

③ RESIKO BERAT

- Resiko Ringan + Sedang +

Observasi setiap 1 jam

Evaluasi Pasien Resiko Jatuh

harus meliputi :

- Riwayat jatuh

- Konsumsi obat dan alcohol

- Skrining kemampuan gerak dan

keseimbangan,

- Alat bantu gerak yang digunakan

- Asesmen ulang risiko jatuh jika

ada perubahan kondisi pada

pasien (misal : setelah operasi,

setelah terjatuh, dll), atau setelah

pemberian obat-obatan tertentu

(obat penenang, diuretic,dll)

Keselamatan Pasien

-----> Bebas dari cidera yg tdk seharunya atau cidera yg potensial terkait dgn pelayanan kesehatan.

Insiden Keselamatan Pasien

-----> Setiap kejadian yg tdk disengaja dan tdk diharapkan yg dpt mengakibatkan /berpotensi

terjadi cedera pd pasien.

- KTD : Kejadian Tdk Diharapkan

- KNC : Kejadian Nyaris Cidera

- KPC : Kejadian Potensial Cidera

- Kejadian Sentinel : Kejadian Berat,

mengakibatkan kecacatan sampai

kematian.

Contoh KTD

- Pasien Jatuh

- Penandaan lokasi operasi yg salah

dan sdh dilakukan operasi

- Obat diberikan IV, seharusnya IM

- Obat utk pasien A, tetapi diberikan

pasien B dan sdh dimakan oleh

pasien B.

Contoh KNC

- Salah memberikan labe obat,

namun obat blm diberikan kpd

pasien.

- Penandaan lokasi operasi yg salah

namun diketahui sebelun tindakan

operasi dilakukan

Contoh KPC

- Obat-obat emergency tdk ada

diruang emergency

- Obat-obat yg mirip bentuk, rupa,

warna ditempat yg sama yg

memungkinkan kesalahan

mengambil obat

Jk ada Kejadian Tdk Diharapkan :

- Menjelaskan apa yg sdg tjd dan

apa yg akan dilakukan

- Pimpinan/kepala unit melaporkan

KTD kpd unit terkait utk

menghindari kejadian serupa /

perbaikan

Laporan KTD :

- Bersifat rahasia

- Laporan hanya satu,

TIDAK BOLEH dicopy, difoto dan

dishare ke media hp dll.

- Yg mengetahui yg membuat

laporan