Akreditasi Versi 2012
Akreditasi
Suatu pengakuan yang diberikan pemerintah kepada RS kr telah memenuhi standar yg ditentukan.
Standar Pelayanan Rumah Sakit
- Semua standar pelayanan yang
berlaku di RS dan sbg pedoman
yg harus diikuti dalam
menyelenggarakan Rumah Sakit
antara lain :
• Standar Prosedur Operasional
• Standar Pelayanan Medis
• Standar Asuhan Keperawatan
Tujuan Akreditasi :
1. Mempermudah akses
masyarakat untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan
2. Memberikan perlindungan thdp
keselamatan pasien,
masyarakat, lingkungan RS
dan SDM di RS
3. Meningkatkan mutu dan
mempertahankan standar
pelayanan RS
4. Memberikan kepastian hukum
kepada pasien,masyarakat, dan
SDM RS
Manfaat Akreditasi
1. Terbentuknya budaya mutu
dalam memberikan pelayanan
kesehatan pada pasien sesuai
standar di RS
2. Terlindungainya pasien/
masyarakat dari layanan
kesehatan yang tidak bermutu
3. Sebagai salah satu syarat
peningkatan kelas RS
4. Peningkatan kesejahteraan
rumah sakit.
Sesuai UU No.44 Tahun 2009, pasal, 40 ayat 1, menyatakan bahwa :
→ dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan RS wajib dilakukan
akreditasi secara berkala
menimal 3 (tiga) tahun sekali.
Kemenkes RI khususnya Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan memilih dan menetapkan sistem akreditasi yg mengacu pd :
- Joint Commission International
(JCI) Accreditation Standards for
Hospitals, 4th Edition, 2011
karena lembaga akreditasi
tersebut merupakan badan yang
pertama kali terakreditasi oleh
International Standart Quality
(ISQua) selaku penilai lembaga
akreditasi.
- International Principles for
Healthcare Standards
- A Framework of Requirement for
Standards, 3rd Edition December
2007
- International Society for Quality
in Health Care ( ISQua )
- Instrumen Akreditasi RS, edisi 2007
- Komisi Akreditasi Rumah Sakit
( KARS )
- Dilengkapi dengan muatan lokal
berupa program prioritas
nasional yang berupa program
Millenium Development Goals
(MDG’s) meliputi :
• PONEK
• HIV
• TB DOTS
• Dan standar-standar yg berlaku
di Kementerian Kesehatan RI
Program Millenium
Development Goals) ( MDGs ) :
(1) Penurunan angka kematian
bayi dan peningkatan
kesehatan ibu
(2) Penurunan angka kesakitan
HIV/AIDS
(3) Penurunan angka kesakitan
tuberkulosis.
Namun demikian, untuk
Penurunan angka kesakitan HIV
AIDS, hanya dilakukan oleh RS
yang ditunjuk pemerintah.
Artinya, jika rumah sakit anda
tidak ditunjuk oleh pemerintah
untuk mengelola program HIV
AIDS, maka anda tidak perlu
menjalankan program tersebut.
Standar Akreditasi Versi 2012 dikelompokkan menurut fungsi-fungsi dalam RS terkait dengan pelayanan pasien, upaya menciptakan organisasi manajemen yang aman, efektif,
terkelola dengan baik.
Fungsi-fungsi ini juga konsisten, berlaku untuk dan dipatuhi oleh,
setiap unit/bagian/instalasi.
Standar Akreditasi Versi 2012 terdiri dari 4 (empat) kelompok :
1). Kelompok Standar Berfokus
Kepada Pasien
2). Kelompok Standar Manajemen
Rumah Sakit.
3). Kelompok Sasaran
Keselamatan Pasien
4). Kelompok Sasaran Menuju
Millenium Development
Standar Akreditasi Versi 2012 :
1. Kelompok standart pelayanan
berfokus pd pasien menjadi
tujuh bab, yaitu :
(1) Akses ke pelayanan dan
kontinuitas pelayanan (APK)
Access to Care and
Continuity of Care (ACC)
(2) Hak Pasien dan Keluarga
(HPK)
Patient and Family Right
(PFR)
(3) Asesmen Pasien (AP)
Assesment of Patients (AOP)
(4) Pelayanan Pasien (PP)
Care of Patients (COP)
(5) Pelayanan Anestesi dan
Bedah (PAB)
Anesthesia and Surgical Care
(ASC)
(6) Manajemen dan penggunaan
obat (MPO)
(7) Pendidikan Pasien dan
Keluarga (PPK)
Patient and Family Education
(PFE)
2. Kelompok standar manajemen
rumah sakit menjadi enam bab,
yaitu :
(1) Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien (PMKP)
Quality Improvement and
Patient Safety (QPS)
(2) Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI)
Prevention and Control of
Infection (PCI)
(3) Tata Kelola, Kepemimpinan,
dan Pengarahan (TKP)
Governance, Leadership
and Direction (GLD)
(4) Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK)
Facility Management and
Safety (FMS)
(5) Kualifikasi dan Pendidikan
Staf (KPS)
Saff Qualification and
Education (SQE)
(6) Manajemen Komunikasi dan
Informasi (MKI)
Management of
Communication and
Information (MCI)
3. Sasaran Keselamatan Pasien
( SKP ) Rumah Sakit
INTERNATIONAL PATIENT
SAFETY GOALS (IPSG), terbagi
menjadi enam sasaran, yaitu :
(1) Sasaran ketepatan
indentifikasi pasien
(2) Sasaran peningkatan
komunikasi yang efektif
(3) Peningkatan keamanan obat
yang perlu diwaspadai
(4) Kepastian tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien
operasi
(5) Pengurangan resiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan
(6) Pengurangan resiko pasien
jatuh
4. Sasaran Millennium
Development Goals
MILENIUM DEVELOPMENT
GOALS (MDG’s) terbagi menjadi
tiga sasaran, yaitu :
(1) Penurunan angka kematian
bayi dan peningkatan
kesehatan ibu
(2) Penurunan angka kesakitan
HIV/AIDS
(3) Penurunan angka kesakitan
tuberkulosis.
Copyright © 2012
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
( KARS )
Akreditasi RS versi 2012 terdapat
• 15 bab/kelompok kerja (Pokja)
• 323 Standar
• 1218 Elemen Penilaian (EP) antara lain :
• Kelompok Kerja 1
Sasaran Keselamatan Pasien
(SKP)
6 Standar, 24 EP
• Kelompok Kerja 2
Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
30 Standar, 100 EP
• Kelompok Kerja 3
Pendidikan Pasien dan Keluarga
(PPK)
7 Standar, 28 EP
• Kelompok Kerja 4
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
23 Standar, 88 EP
• Kelompok Kerja 5
Sasaran Millenium Development
Goals (MDGs)
3 Standar, 19 EP
• Kelompok Kerja 6
Akses Pelayanan dan Kontinuitas
Pelayanan (APK)
23 Standar 85 EP
• Kelompok Kerja 7
Asesmen Pasien (AP)
44 Standar, 184 EP
• Kelompok Kerja 8
Pelayanan Pasien (PP)
22 Standar 74 EP
• Kelompok Kerja 9
Pelayanan Anestesi dan Bedah
(PAB)
14 Standar 51 EP
• Kelompok Kerja 10
Manajemen Penggunaan Obat
(MPO)
21 Standar, 84 EP
• Kelompok Kerja 11
Manajemen Komunikasi dan
Informasi (MKI)
28 Standar 109 EP
• Kelompok Kerja 12
Kualifikasi dan Pendidikan Staff
(KPS)
24 Standar, 99 EP
• Kelompok Kerja 13
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI)
24 Standar 83 EP
• Kelompok Kerja 14
Tata Kelola, Kepemimpinan dan
Pengarahan (TKP)
27 Standar 98 EP
• Kelompok Kerja 15
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK)
27 Standar, 92 EP
Proses penilaian akreditasi 2012 meliputi :
A. Sumber data :
1. Wawancara :
- Pada pimpinan RS
- Pada staf RS
- Pada pasien dan keluarga
(minimal 4)
2. Observasi :
- Fasilitas
- Alat
- Prosedur Tindakan, dll
3. Kelengkapan dokumen :
- Kebijakan ( SK )
- Pedoman
- Standar Prosedur
Operasional (SOP)/Protap
- Bukti Pelaksanaan Kegiatan
- Program kerja
- Laporan Harian
- Laporan Bulanan dll.
B. Cara penilaian :
1. Tim penilai (surveyor) akan
berada di RS selama ± 3 hari
yang terdiri dari 3 orang
(manajemen, medis dan
keperawatan)
2. Pimpinan RS
mempresentasikan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RS
3. Dilanjutkan telaah dokumen,
telaah rekam medik tertutup
dan telaah rekam medik
terbuka serta survey
lapangan
4. Penilaian lapangan
ditekankan pada telusur
pasien untuk di wawancarai/
observasi langsung atas
pelayanan kesehatan yang
telah/sedang/akan diterima
pasien.
5. Dalam waktu yang
bersamaan, kelengkapan
dokumen akreditasi juga di
observasi dan ditanyakan
pada jajaran staf dan
pimpinan RS.
6. Temuan atas
ketidaklengkapan dokumen/
kekurangan mutu pelayanan
harus diperbaiki saat itu
stlh mendapat rekomendasi
surveyor.
7. Telusur lingkungan terhadap
fasilitas RS
8. Telusur KPS
9. Presentasi FMEA, Pedoman
Praktik Klinis/Clinical
Pathways, Risk Manajemen
dan IKP (Insiden Keselamatan
Pasien)
10. Wawancara Pimpinan
11. Exit Conference
C. Hasil penilaian :
Ada 4 kriteria hasil penilaian
terhadap EP :
1. Tercapai penuh ( skor 10)
- Melalui wawancara baik
pada pasien/keluarga dan
staf ditemukan jawaban
“ya” atau “selalu”, atau dpt
menjawab sesuai dengan
konteks pertanyaan
- Melalui observasi dokumen,
ditemukan minimal 9 dari
10 dokumen yang diminta
atau 90 % dokumen lengkap
- Melalui observasi bukti
pelaksanaan, kegiatan/
tindakan sudah berjalan
minimal 4 bulan terakhir
dari masa penilaian
2. Tercapai sebagian (skor 5)
- Melalui wawancara baik
pada pasien/keluarga dan
staf ditemukan jawaban
“tidak selalu” atau
“kadang-kadang”
- Melalui observasi dokumen,
ditemukan 50 sampai 89 %
dokumen yang diminta
- Bukti dipenuhinya
persyaratan hanya dapat
ditemukan di sebagian
daerah/unit kerja dimana
persyaratan harus ada.
- Kebijakan/prosedur dapat
dilaksanakan tetapi tidak
dapat dipertahankan
- Melalui observasi bukti
pelaksanaan, kegiatan/
tindakan sudah berjalan
1- 3 bulan terakhir dari
masa penilaian
3. Tidak tercapai (skor 0)
- Melalui wawancara baik
pada pasien/keluarga dan
staf ditemukan jawaban
“jarang” atau “tidak pernah”
- Melalui observasi dokumen,
ditemukan <50% dari
dokumen yang diminta.
- Bukti dipenuhinya
persyaratan tidak dapat
ditemukan di daerah/unit
kerja dimana persyaratan
harus ada.
- Kebijakan/proses
ditetapkan tetapi tidak
dilaksanakan.
- Melalui observasi bukti
pelaksanaan, kegiatan/
tindakan sudah berjalan
hanya ≤1 bulan terakhir
dari masa penilaian
4. Tidak dapat diterapkan
- Sebuah Elemen Penilaian
dinilai “tidak dpt diterapkan”
jika persyaratan dari EP
tidak dapat diterapkan di RS
(contohnya, RS tidak
melakukan riset, tidak ada
donasi organ)
Nilai skor akan diakumulasikan
pada masing-masing standar
yang terdapat dalam bab untuk
menentukan apakah suatu
standar telah mencapai batas
yang telah ditentukan.
EP dinilai dalam skore,
sedangkan standard dan bab/
grup dinilai dalam persen (%)
Kriteria dan katagori kelulusan
Akreditasi 2012 RS dibedakan menjadi 4 tingkatan :
• DASAR ( Pratama ), jika standar
mendapat skor :
- Minimal 80% / ≥ 80% :
SKP, HPK, PPK, PMKP
- Minimal 20% / ≥ 20%
MDG’s, APK, AP, PP, PAB, MPO,
MKI, KPS, PPI, TKP, MFK
• MADYA ( Madya ), jika standar
mendapat skor :
- Minimal 80% / ≥ 80% :
SKP, HPK, PPK, PMKP, MDG’s,
APK, AP, PP
- Minimal 20% / ≥ 20%
PAB, MPO, MKI, KPS, PPI, TKP,
MFK
• PURNAMA ( Utama ), jika standar
mendapat skor :
- Minimal 80% / ≥ 80% :
SKP, HPK, PPK, PMKP, MDG’s,
APK, AP, PP, PAB, MPO, MKI,
KPS
- Minimal 20% / ≥ 20%
PPI, TKP, MFK
• PARIPURNA, jika standar
mendapat skor :
- Minimal 80% / ≥ 80%
SKP, HPK, PPK, PMKP, MDG’s,
APK, AP, PP, PAB, MPO, MKI,
KPS, PPI, TKP, MFK
Ketentuan survei ulang hanya berlaku untuk bab dasar.
Bila pada 4 (empat) bab dasar
ada nilai kurang dari 80% tetapi masih diatas 60% , maka RS
diberi waktu untuk melakukan
perbaikan , survei ulang akan dilakukan paling cepat 3 (tiga) bulan dan paling lambat 6 (enam)
bulan.
Surveior akan ditunjuk oleh KARS dengan biaya dari RS .
Jumlah surveior 1 - 2 orang,
lama survei 2 - 3 hari tergantung jumlah bab dasar yang akan dilakukan survei ulang dan besar kecilnya rumah sakit.
Status Program Khusus untuk
RS Pratama, RS Kelas D dan RS
Kelas C ( Non Sub Spesialis )
jika standar mendapat skor :
- Minimal 80% / ≥ 80% :
SKP, PPI, HPK, KPS
- Minimal 20% / ≥ 20%
PPK, PMKP, MDG’s, APK, AP, PP,
PAB, MPO, MKI, TKP, MFK
Akreditasi Program Khusus hanya dapat dilaksanakan sekali saja untuk pertama kali menggunakan standar akreditasi versi 2012,
kemudian selanjutnya wajib mengikuti akreditasi reguler
Sebagai syarat pengurusan ijin operasional RS baru atau perpanjangan ijin operasional RS
maupun syarat kerjasama dengan pihak BPJS PERDANA.
Persiapan Akreditasi Rumah sakit
( Peraturan Mentri Kesehatan RI
No. 416/Menkes/PER/II/2011 )
Kegiatan dalam Akreditasi Rumah Sakit :
- Persiapan Organisasi
• Sebaiknya dibentuk Panitia
Akreditasi, bertanggung jawab
ke Direktur
• Bentuk Pokja untuk masing2
Bidang Pelayanan (5/12/16
bidang)
• Pokja berasal dari unit terkait.
Ketua Pokja bisa Ketua Unit /
Staf Senior. Pokja bertugas
jangka panjang, Ketua Pokja
sebaiknya merupakan
penanggung jawab unit tsb.
- Persiapan Bahan
• Siapkan instrumen akreditasi,
gunakan edisi terakhir
• Siapkan dokumen2 tentang
Standar, sesuai Bidang
Pelayanan masing2
• Panitia & Pokja mempelajari,
memahami & menguasai secara
rinci Instrumen Akreditasi,
Dokumen standar & dokumen2
penting lainnya, agar selalu ada
kesamaan persepsi
- Penyusunan SOP
• Bentuk Tim Inti ( 1- 3 orang )
sebagai Penyusun SOP
• Penyusunan SOP dilakukan oleh
Tim Inti dibantu Staf Pokja/Unit
terkait
• Gunakan format SOP yg standar
Penomoran SOP sebaiknya
sentral
• Sebaiknya dibuat daftar SOP
secara sentral, dikelola oleh
Panitia Akreditasi / Staf yang
ditunjuk
- Perbaikan Struktur Proses Hasil
(Outcome)
• Pembenahan & perbaikan
struktur / proses / hasil
dilakukan oleh Pokja & unit ybs
sesuai dgn pemahaman atas
standar, instrumen akreditasi,
SOP dsb
• Setelah survei akreditasi,
kegiatan ini tetap berjalan
secara kontinu & adekuat
sesuai dengan kekurangan &
kelemahan yg ada, serta sesuai
dengan rekomendasi surveior
- Self Assessment
• Pembenahan & perbaikan yg
dilakukan dievaluasi secara
periodik secara self assessment
• Penilaian dilakukan dengan
menggunakan Instrumen
Akreditasi
• Hasil : Skor dan Nilai ( % )
dilaporkan secara periodik
kepada Direktur dan Self
Assessment final dilaporkan ke
KARS
• Penilaian dilakukan oleh Pokja
ybs dengan supervisi Panitia
Akreditasi
• Cara lain : dilakukan penilaian
secara silang, sesuatu Pokja
menilai Bidang Pelayanan Pokja
yang lain
• Bila Skor & Nilai tdk mencapai
target, dpt dimintakan
Bimbingan Akreditasi kpd KARS
- Persiapan Hari-H Survei
• Permintaan tanggal survei
kepada KARS, hari I survei agar
dimulai sesudah hari Senin.
• Pada hari H-1 (Senin) dilakukan
Gladi Bersih secara teliti
• Persiapkan ruangan :
- Ruang Pertemuan Surveior &
Pokja, 1 surveior 1 ruangan
- Ruang Surveior, untuk Rapat
Tim Surveior
- Ruangan2 / lokasi di unit2
pelayanan dan siapkan para
staf /petugasnya
- Ruang Pertemuan Pleno, +
alat Audiovisual
• Persiapkan usulan Jadwal
Survei selama 3 hari / 4 hari,
diajukan kpd Ketua Tim
Surveior pada hari H survei
• Persiapan Pokja :
- Petugas Presentan : 1-2 orang
bertugas menjawab,
menerangkan, mempresentasi
hal2 yang diminta Surveior.
Petugas ini harus menguasai
seluruh konteks Bidang
Pelayanan ybs
- Kegiatan 3-4 hari Survei
• Setiap hari : segera sesudah
survei selesai, lakukan rapat
Koordinasi, kumpulkan semua
Pokja
• Tiap Pokja melaporkan :
- Hasil suvei, kekurangan2 yg
ditemukan Surveior
- PR-PR yg harus diselesaikan :
data2 yg hrs dilengkapi, dll
- Gambaran tentang Surveior :
apa yg dikritik, yg dipuji dsb
• Sore / Malam hari itu juga
selesaikan hal2 yg didiskusikan
pd Rapat Koordinasi tsb
• Hal ini dilakukan tiap hari
Copyright © dari Artikel
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM Surveyor Akreditasi Rumah sakit.
Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Rumah Sakit
Akreditasi Rumah Sakit merupakan program peningkatan mutu yang dilakukan dgn membangun sistim dan budaya mutu.
Melalui akreditasi RS akan ada perbaikan sistem di RS yang meliputi :
- Input
Fasilitas & sumber daya manusia
harus dipenuhi oleh RS
- Proses
Tersedianya kebijakan pedoman,
prosedur & bukti terlaksananya
kegiatan harus terdokumentasi
dengan baik
- Output
Kinerja RS yang diukur dengan
indikator mutu RS juga harus
terdokumentasi secara terus
menerus
Dokumen Akreditasi :
- Semua dokumen yg hrs disiapkan
RS untuk memenuhi Instrumen
Akreditasi RS.
Jenis & macam dokumen mengacu pada standar dan parameter, definisi operasional serta cara
pembuktian dokumen yang ada di dalam Instrumen Akreditasi
Jenis dan macam dokumen dapat dikelompokan sebagai berikut :
1. Kebijakan
2. Pedoman
3. Prosedur
4. Program
5. Bukti tertulis kegiatan/rekam
kegiatan
6. Dokumen pendukung lainnya :
misalnya Ijazah, Sertifikat
Pelatihan, Sertifikat perijinan,
kalibrasi dll
Prinsip Penyusunan Dokumen Akreditasi :
1. Mengacu pada standar dan
parameter yang ada dalam
instrumen akreditasi RS.
Rumah sakit dalam menyusun
dokumen wajib mengetahui dan
memahami apa yang
dipersyaratkan dalam standar
dan parameter tersebut yaitu
dengan memperhatikan :
- Uraian yang mengikuti skor 1
sampai dengan 5
- Apa yang dijelaskan didalam
definisi operasional (DO)
- Apa yg ditulis di dalam acara
pembuktian/CP & Dokumen/D
2. Menulis yang dikerjakan,
mengerjakan yang ditulis dan
bisa dibuktikan
Karena itu semua kegiatan hrs
ditulis (terdokumentasi),
kebijaksanaan dan prosedur yg
telah ditulis harus dilaksanakan
dan pada waktu dilakukan
evaluasi dpt dibuktikan bahwa
kegiatan yang dilaksanakan
sesuai ketentuan.
3. Memperhatikan siklus PDCA
(Paln,Do,Check,Action).
Rumah sakit dalam memenuhi
standar dan parameter harus
memperhatikan siklus PDCA yg
pada umumnya ada di scor=5
di Instrumen akreditasi.
Sebagai contoh untuk program,
dokumen yang harus disiapkan
adalah program yang dilengkapi
dengan kerangka acuan (Plan),
bukti pelaksanaan program/
laporan pelaksanaan program
(Do), bukti telah dievaluasi
terhadap program (Check), dan
bukti hasil evaluasi telah
ditindaklanjuti (Action).
Pada waktu pelaksanaan survey
disarankan agar dokumen
disusun sesuai alur PDCA,
sehingga memudahkan surveior
dalam melakukan penilaian
4. Bila pada parameter Instrumen
akreditasi ada kata ditetapkan/
ketetapan maka agar dilengkapi
dgn surat Keputusan Direktur
RS.
5. Dokumen yang harus sesuai
dengan format adalah Prosedur
dan Program.
Copyright © :
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
( KARS )
Langkah Menuju Sukses
Akreditasi :
1. Komitmen dari semua staf dan
pimpinan rumah sakit terhadap
akreditasi
2. Bekerja sesuai dengan
kebijakan, pedoman, dan
SPO yang telah ditetapkan
3. Senantiasa evaluasi diri untuk
mutu pelayanan yang lebih baik
4. Utamakan kepentingan &
keselamatan pasien
---agus.teambedah---
Tidak ada komentar:
Posting Komentar
Belajarlah ketenangan, kehormatan diri dan bersikaplah rendah hati kepada yg mengajar kamu.