Sirkumsisi / Circumcision
Pengertian :
Yaitu tindakan memotong atau menghilangkan sebagian atau seluruh kulit penutup depan penis atau preputium.
Menurut Basuki (2010) sirkumsisi adalah membuang prepusium sehingga glans penis menjadi terbuka.
Tujuan :
- Sebagai pelaksanaan ibadah agama/ritual
- Bertujuan medis, untuk menjaga higiene
penis dari smegma dan sisa-sisa urine.
- Bertujuan untuk membersihkan penis dari
berbagai kotoran penyebab penyakit yang
mungkin melekat pada ujung penis yang
masih ada preputiumnya.
Tahun 1999, Akademi Pediatri Amerika menyatakan bahwa sirkumsisi yang dilakukan pada bayi baru lahir mempunyai beberapa keuntungan, yakni mencegah terhadap timbulnya :
1. Infeksi saluran kemih (ISK) berat
2. Kanker penis
3. Infeksi Human
Immunodeficiency Virus (HIV)
4. Dermatosis penis (Lichen Planus
dan Eczema)
5. Infeksi pada prepusium dan
glans penis (Balanopostitis) dan
Fimosis
Prinsip dasar tindakan sirkumsisi
Dalam melakukan sirkumsisi harus diingat beberapa prinsip dasar, yaitu :
1. Asepsis
2. Pengangkatan kulit secara
adekuat
3. Hemostasis yang baik
4. Kosmetik
Indikasi Medis Sirkumsisi :
1. Fimosis/Phimosis
Merupakan kondisi dimana kulit
yang melingkupi kepala penis
(glans penis) tidak bisa ditarik ke
belakang utk membuka seluruh
bagian kepala penis (kulup,
prepuce, preputium, foreskin,).
Preputium terdiri dari dua lapis,
bagian dalam dan luar, sehingga
dapat ditarik ke depan dan
belakang pada batang penis.
Pada fimosis, lapis bagian dalam
preputium melekat pada glans
penis. Kadangkala perlekatan
cukup luas sehingga hanya
bagian lubang untuk berkemih
(meatus urethra externus) yang
terbuka dan kadang sampai
mengakibatkan tersumbatnya
meatus urethra externus
sehingga bayi dan anak jadi
kesulitan dan kesakitan saat
kencing.
Terjadinya Fimosis :
- Fimosis Kongenital
( kelainan bawaan, true phimosis )
Kulit preputium selalu melekat
erat pada glans penis dan tidak
dapat ditarik ke belakang pada
saat lahir, namun seiring
bertambahnya usia serta
diproduksinya hormon dan faktor
pertumbuhan, terjadi proses
keratinisasi lapisan epitel dan
deskuamasi antara glans penis
dan lapis bagian dlm preputium
sehingga akhirnya kulit
preputium terpisah dari glans
penis.
Hanya sekitar 4% bayi yang
seluruh kulit preputiumnya dapat
ditarik ke belakang penis pada
saat lahir, namun mencapai 90%
pada saat usia 3 tahun dan
hanya 1% laki-laki berusia 17
tahun yang masih mengalami
fimosis kongenital. Walaupun
demikian, penelitian lain
mendapatkan hanya 20% dari
200 anak laki-laki berusia 5-13
tahun yang seluruh kulit
preputiumnya dapat ditarik ke
belakang penis.
- Fimosis Didapat
(fimosis patologik)
Hal ini berkaitan dgn kebersihan
(higiene) alat kelamin yg buruk,
peradangan kronik glans penis
dan kulit preputium
(balanoposthitis kronik), atau
penarikan berlebihan kulit
preputium (forceful retraction)
pada fimosis kongenital yang
akan menyebabkan
pembentukkan jaringan ikat
(fibrosis) dekat bagian kulit
preputium yang membuka.
Gejala utama yg terjadi adalah :
_Penis membesar dan
menggelembung akibat
tumpukan urine
_Biasanya bayi menangis dan
mengejan saat BAK karena
timbul rasa sakit.
_Kulit penis tak bisa ditarik
kearah pangkal ketika akan
dibersihkan
_Air seni keluar tidak lancar.
Kadang menetes dan kadang
memancar dengan arah yang
tidak dapat diduga.
fimosis dimana kulit preputium
setelah ditarik ke belakang
batang penis tidak dapat
dikembalikan ke posisi semula
(ke depan batang penis)
sehingga penis menjadi terjepit
( prepusium penis sangat ketat
sehingga tidak dpt dikembalikan
ke posisi semula)
Pada kasus Parafimosis adalah
tindakan yang harus segera
dikerjakan untuk menyelamatkan
glans atau bagian distal dari
jeratan penis. Tindakan yang
yang dilakukan bisa berupa
dosumsisi saja utk melepaskan
cincin penjerat oleh berupa
prepusium penis yang teretraksi
ke daerah proksimal.
2. Balanitis Rekuren
Yaitu radang pada penis / infeksi glans penis
(balanitis) yang berulang-ulang
3. Kondiloma Akuminata
Yaitu lesi seperti jengger ayam yang memiliki
tonjolan-tonjolan dan terdapat di bawah
prepusium atau pada kulit di daerah perianal
4. Adanya smegma
Prepusium, yaitu sejenis kanker
pada daerah prepusium.
Kontraindikasi Medis Sirkumsisi
Sirkumsisi tidak boleh dilakukan pada penderita :
1. Hipospadia
Yaitu malformasi kongenital pada uretra/
kelainan bawaan lahir pada anak laki-laki,
yang dicirikan dengan letak abnormal
lubang kencing tidak di ujung kepala penis
seperti layaknya tetapi berada lebih
bawah/lebih pendek.
bermacam-macam :
_Tipe Glanular
Terletak pada kepala penis
namun tidak tepat di ujung.
_Tipe Koronal)
Lubang kencing pada leher
kepala penis.
_Tipe Penil
Lubang kencing pd batang
penis
_Tipe Penoskrotal
Lubang kencing pd perbatasan
pangkal penis dan kantung
kemaluan
_Tipe Skrotal
Lubang kencing pada kantung
kemaluan
_Tipe Perineal
Lubang kencing daerah antara
kantung kemaluan dan anus
Hipospadia dikoreksi dengan
tindakan operasi yg dikerjakan
dgn 1 atau 2 tahap, semuanya
membutuhkan kelebihan kulit
tudung kpl penis (preputium )
utk rekonsuksi saluran kencing
baru.
Oleh karena itu, pada setiap
bayi yang menderita hipospadia
tidak boleh dilakukan khitan
( sirkumsisi ).
Bentuk penis setelah operasi
hipospadia sudah serupa dgn
bentuk penis setelah khitan.
2. Epispadia
Epispadia adalah suatu kelainan
bawaan pada bayi laki-laki,
dimana lubang kencing terdapat
di bagian punggung penis atau
saluran kencing terbuka
sepanjang punggung penis
_Lubang uretra terdpt di puncak
kepala penis
_Seluruh uretra terbuka di
sepanjang penis
_Seluruh uretra terbuka dan
lubang kandung kemih terdapat
pada dinding perut.
Penanganan epispadia adalah
degan rekonstruksi saluran
kencing yang dilakukan oleh ahli
bedah urologi
3. Chordee/Korde
Chordee, yaitu jaringan fibrosa yg
mengelilingi meatus & membentang hingga
ke glans penis, teraba lebih keras dari
jaringan sekitarya.
4. Megalouretra
Yaitu uretra yang terlalu besar
5. Webbed Penis
Yaitu adanya jaringan antara penis dan rafe
skrotum sehingga penis dan skrotum
menjadi gandeng.
Kulit prepusium pada kelainan
penis / uretra merupakan bahan
yang sangat penting untuk
rekonstruksi uretra (uretroplasti)
sehingga tidak boleh dilakukan
sirkumsisi.
Buried Penis adalah keadaan
dimana penis tenggelam dalam
lemak sekitar penis.
Hal ini akibat kegemukan pada
anak.
Buried penis diklasifikasikan
menjadi parsial atau komplit.
Waktu yang baik untuk tindakan
sunat pada anak dengan buried
penis komplit adalah masa awal
pubertas, dimana batang penis
mulai membesar karena
pengaruh hormon testoteron
yang mulai diproduksi sehingga
kepala penis sudah mulai
menonjol keluar lemak
sekitarnya.
Buried penis parsial dapat
dilakukan dengan teknik khitan
pada umumnya, namun selama
proses penyembuhan jaringan
lemak disekitar penis baiknya
ditekan2 agar kepala penis
muncul dan luka pasca sunat
tetap longgar
7. Bleeding Diarthesis
(kelainan pembekuan darah) merupakan
kontraindikasi relatif untuk
tindakan ini.
Kelainan seperti tersebut diatas :
- Konsulkan kepada ahli bedah
- Bila ada infeksi pada kulit penis
dan sekitarnya lebih baik
disembuhkan dulu, dan bila
keadaan umum kurang baik harus
diperbaiki.
Teknik Sirkumsisi / Circumcision :
TEKNIK KONVENSIONAL DORSUMSISI
( Dorsal Slit Operation )
Keuntungan :
1. Kelebihan kulit mukosa bisa diatur
2. Resiko menyayat/memotong penis lebih kecil
3. Mudah mengatur panjang pendek pemotongan
mukopsa
4. Tidak melukai glan dan frenulum
5. Pendarahan bisa cepat diatasi
6. Baik untuk penderita fimosis/paraphimosis.
7. Baik untuk pemula.(tehnik yang paling aman)
Kerugian :
1. Pendarahan relatif lebih banyak.
2. Teknik sulit dan lebih rumit
3. Insisi sering tidak rata, tidak simetris.
4. Waktu lebih lama.
Persiapan :
Setelah fisik dan mental dipersiapkan, informed consent didapat dari penderita atau keluarganya, disiapkan alat-alat :
1. Sarung tangan steril 2 pasang
2. Kasa steril
3. Disinfektan, spt povidone iodine
4. Klem untuk disinfeksi
5. Doek lubang steril
6. Spuit 2.5 atau 5 cc steril
7. Lidokain untuk anestesi infiltrasi
8. 2 atau 3 klem lurus
9. 2 atau klem arteri kecil
10. Sonde
11. Gunting jaringan
12. Gunting benang
13. Benang bedah yang cepat
diserap, misalnya plain catgut
3/0 secukupnya
14. Jarum jahit cutting lengkungan
½, atau lebih baik bila ada
dengan jarum jahit a-traumatic
cutting
15. Needle holder
16. Pinset
Prosedur :
1. Disinfeksi penis dan sekitarnya
dengan cairan disinfeksi
2. Persempit lapangan tindakan
dengan doek lubang steril
3. Lakukan anestesi infiltrasi
subkutan dimulai dari pangkal
penis melingkar.
Bila perlu tambahkan juga pada
daerah preputium yang akan
dipotong dan daerah ventral
4. Tunggu 3 – 5 menit dan yakinkan
anestesi lokal sudah bekerja
dengan mencubitkan pinset
5. Bila didapati phimosis, lakukan
dilatasi dengan klem pd lubang
preputium, lepaskan
perlengketannya dengan glans
memakai sonde atau klem
sampai seluruh glans bebas.
Bila ada smegma, dibersihkan.
6. Jepit kulit preputium sebelah
kanan dan kiri garis median
bagian dorsal dgn 2 klem lurus.
Klem ketiga dipasang pada garis
tengah ventral.
(Prepusium dijepit klem pada
jam 11, 1 dan jam 6 ditarik ke
distal)
7. Gunting preputium dorsal tepat
digaris tengah (diantara dua
klem) kira-kira ½ sampai 1 cm
dari sulkus koronarius
(dorsumsisi), buat tali kendali.
Kulit Preputium dijepit dengan
klem bengkok dan frenulum
dijepit dengan kocher 1.
Pindahkan klem (dari jam 1 dan
11 ) ke ujung distal sayatan
(jam 12 dan 12’)
Insisi meingkar kekiri dan
kekanan dengan arah serong
menuju frenulum di distal penis
(pada frenulum insisi dibuat agak
meruncing (huruf V), buat tali
kendali.
- Cari perdarahan dan klem, ikat
dengan benang plain catgut
yang disiapkan.
- Setelah diyakini tidak ada
perdarahan (biasanya
perdarahan yang banyak ada di
frenulum) siap untuk dijahit.
Penjahitan dimulai dari dorsal
(jam 12), dengan patokan klem
yang terpasang dan jahitan
kedua pada bagian ventral
(jam 6). Tergantung banyaknya
jahitan yang diperlukan,
selanjutnya jahitan dibuat
melingkar pada jam 3,6, 9,12
dan seterusnya.
8. Luka ditutup dengan kasa atau
penutup luka lain, dan diplester.
Lubang uretra harus bebas dan
sedapat mungkin tidak terkena
urine
Anestesi
- Infiltrasi
- Blok atau
- Gabungan keduanya.
Anestesi Infiltrasi
Daerah penyuntikan disesuaikan dengan lokasi persarafan penis :
- Berada pada ± jam 11 dan jam 1
- Cabangnya ± di jam 5, jam 7
serta daerah frenulum.
Lokasi penyuntikan adalah :
- Sekitar ½ – 2/3 proksimal batang
penis secara subkutis agak
kedalam sedikit agar obat masuk
ke tunika albuginea.
- Jarum disuntikan di daerah
dorsum penis proksimal secara
sub kutan, gerakkan kekanan,
aspirasi, tarik jarum sambil
menginjeksikan cairan anestesi,
jarum jangan sampai keluar
kemudian arahkan jaruh ke lateral
kiri, ulangi seperti lateral kanan.
- Kemudian jarum injeksikan di
daerah ventral dan lakukan
infiltrasi seperti diatas sehingga
pada akhirnya terbentuk Ring
Block Massage penis, karena obat
anestesi membutuhkan waktu
untuk bekerja. Tunggu 3-5 menit
kemudian dilakukan test dengan
menjepit ujung preputium dengan
klem. Apabila belum teranestesi
penuh ditunggu sampai dengan
anestesi bekerja kira-kira 3-5
menit berikutnya.
Pd batas tertentu bila dipandang
perlu dapat dilakukan tambahan
anestesi.
Anestesi Blog
Bertujuan memblok semua impuls sensorik dari batang penis melalui pemblokiran nervus pudendus yang terletak dibawah fasia Buch dan ligamentum suspensorium dengan cara memasukkan cairan anestesi dengan jarum tegak lurus sedikit diatas pangkal penis, diatas simfisis osis pubis sampai menembus fasia Buch.
Obat anestesi
Yang banyak digunakan adalah Lidokain HCL2%, baik yang ditambah adrenalin (Pehacain) ataupun tidak.
Untuk anestesi infiltrasi dapat diencerkan sampai 0,5% dengan aquabides, dimaksudkan untuk mengurangi resiko intoksikasi obat. Dapat pula lidokain dioplos dengan markain dengan perbandingan 50-70 : 30-50, untuk mendapatkan onset cepat dan durasi yang lama.
Reaksi toksik dapat terjadi karena kesalahan penyuntikan sehingga obat masuk ke pembuluh darah atau karena dosis yang terlampau tinggi
Meski bermanfaat, sunat tetap mengandung risiko, terutama pada kondisi-kondisi tertentu :
- Pendarahan
- Infeksi pada luka sunat.
- Gangguan pada saluran kemih.
- Kulit kulup mungkin terpotong
terlalu pendek/terlalu panjang.
- Sisa kulup dapat menempel
kembali ke ujung penis sehingga
perlu operasi kecil sebagai
penanganan.
- Sensitivitas penis yang telah
disunat berkurang, sehingga dpt
berpengaruh pada hubungan
seksual.
- Sunat dapat menjadi tindakan
berbahaya jika diterapkan pada
pasien dengan gangguan
pembekuan darah.
- Infeksi atau keracunan darah
(sepsis).
Perawatan luka bisa dilakukan dengan metode :
- Metode terbuka (Open Care )
Perawatan ini bisa dilakukan bila
ada jaminan penderita mampu
menjaga kebersihan luka.
Setelah diolesi betadine dan salep
antibiotika biarkan secara terbuka
(dianjurkan urologi)
- Metode tertutup (Close Care)
Setelah diberi betadine dan salep
antibiotika, berikan sufratule
secara melingkar. Tutup dengan
kasa steril, ujung kain kasa dipilin
sebagai tempat fiksasi supra
pubic dgn menggunakan plester
(Balutan Suspensorium) atau
biarkan berbentuk cincin (Balutan
Ring).
POST OPERATION CARE
Medikamentosa :
1. Analgetika :
Antalgin 500mg PO 3dd1, Asam
Mefenamat 500mg PO 3dd1
2. Antibiotika :
Amoksisilin 500mg PO 3dd1,
Eritromisin 500mg 3dd1
3. Roboransia :
Vitamin B Complex,Vitamin C
Edukasi
1. Luka dalam 3 hari jangan kena
air.
2. Hati hati dgn perdarahan post
circumsisi, bila ada segera
kontrol
3. Perbanyak istirahat
4. Bila selesai kencing hapus sisa
air kencing dgn tisue atau kasa
5. Perbanyak dengan makan dan
minum yang bergizi
6. Setelah 3-5 hari post circumsisi
buka perban di rumah segera
kontrol.
Pada anak, kesuksesan anestesi adalah segalanya karena menyangkut kepercayaan keluarga kepada dokter dan kepercayaan anak pada tim medis selama dan setelah operasi. Anak bisa trauma dan takut menemui dokter setelah sirkum; memberontak selama operasi dan membuat perdarahan serta lokasi bedah menjadi tidak steril; atau membuat peserta khitanan massal lain menjadi cemas dengan teriakan nyerinya.
Untuk itu, sebaiknya dokter memberi perhatian penuh terhadap tindakan awal ini.
Teknik tersebut ternyata sesuai dengan penelitian dan guideline tentang sirkumsisi, berikut lebih lengkapnya :
1. Teknik Blokade Saraf Penis atau
(Penile block technique) lebih
baik daripada infiltrasi karena
anak tidak kesakitan karena
proses masuknya jarum suntik
ke penis.
Teknik ini cukup dengan 2 kali
pemasukan jarum. Lebih
memantapkan anestesi bagian
ventral dan sekitar, teknik ini
sebaiknya disertai dgn Teknik
Cincin (Ring technique).
2. Untuk masa kerja anestesi yang
lebih lama (4-5 jam),
Zat Anestesi Lokal (ZAL) yang
dipilih adalah campuran
Lidocaine 1% dan Bupivacaine
0.25% dalam jumlah yang sama.
Apabila tidak tersedia, bisa
digunakan ZAL Lidocaine 1% dan
harus tanpa campuran epinefrin
(Jangan pakai Pehacain dsb)
karena dapat menimbulkan
vasokonstriksi dan iskemia
jaringan.
Dosis Lidocaine max 0.3ml/kgBB.
Mudahnya, anak 20 kg pakai 3
ampul.
Hal yang penting dan sering terlupa adalah
memeriksa expire date
3. Teknik penyuntikan
Penile block technique
( Teknik Blokade Saraf Penis ) :
A. Dewasa :
Suntik di jam 1 dan 11 pangkal
penis, tembus fascia Buck,
masing-masing 2-3 ml.
Lanjutkan ring technique
B. Anak :
Ambil pangkal penis. Suntik di
jam 2 dan 10. Untuk anak,
suntikan tegak lurus relatif
terhadap titik permukaan
penis. Disuntik 0.5-1.0 cm
proksimal dari pangkal,
tembus fascia Buck, masing-
masing 1 ml.
Lanjutkan ring technique
Keterangan :
Tembus Fascia Buck = sensasi menembus
kertas
Ring technique :
- Jarum jangan ditarik ke luar setelah penile
block.
- Masukan infiltrasi subkutan ke bagian
ventral masing2 sisi hingga dorsal
secukupnya. Ini akan membuat jaringan
edema dan menggembung.
- Masase 20 detik. Diamkan 3-5 menit.
Sabar pada tahap ini adalah salah satu
kunci sukses anestesi.
Tanpa kesabaran, dokter akan melakukan
injeksi-injeksi infiltrasi lain yg menyakitkan
dan tidak bermanfaat bagi pasien.
Macam Jenis Khitan / Sunat :
- Khitan anak normal
- Khitan anak dengan kelainan
ringan seperti fimosis, buried
penis ringan
- khitan dengan sedasi/anestesia
bagi :
° anak hiperakif
° anak takut/phobia
° anak dengan gangguan mental
° anak dengan autisme
- Khitan usia ekstrim seperti bayi
baru lahir
- Khitan ulang karena kurang sunat
- Khitan dewasa
Macam Teknik Khitan / Sunat :
Konvensional :
- Setelah pembiusan lokal, kulit
akan dipotong pada daerah dorsal
pada jam 12 (dorsumsisi)
kemudian dipotong melingkar
(sirkumsisi).
- Kulit dipotong menggunakan
gunting bedah, perdarahan yang
timbul dari pembuluh darah akan
diklem dan diikat
(proses hemostasis)
- Kulit luar dan mukosa dalam akan
dijahit
Keuntungan:
- Kemungkinan terpotongnya
glands penis sangat rendah
- Banyaknya kulit yang diangkat
paling presisi sehingga hasil
relatif paling baik
- Semua dokter/tenaga kesehatan
(seharusnya) dapat melakukan
teknik ini
- Teknik ini dapat digunakan untuk
fimosis (kulit preputium
meyempit)
Kerugian :
- Perdarahan lebih byk dibanding
teknik lain
- Tindakan lebih lama
- Penyembuhan relatif lebih lama
Khitan
Cauter Kawat Panas / Laser
Istilah awam cauter kawat panas yang beredar di masyarakat adalah khitan laser.
Padahal laser sebenarnya adalah alat pemotong menggunakan gelombang elektromagnet yang diamplifikasi. Harga alat laser asli sangatlah mahal dan tidak digunakan untuk khitan.
- Setelah bius lokal, kulit akan
dijepit dan ditarik pada jam 12
dan jam 6 menggunakan klem
kecil, kelebihan kutit dijepit
melintang menggunakan klem
besar dan dipotong dengan kawat
panas.
Keuntungan:
- Proses lebih cepat karena teknik
yang lebih simpel
- Perdarahan lebih minim
- Kadang tidak perlu dijahit
Kerugian:
- Resiko terjepit dan terpotongnya
glands penis paling tinggi
- Hasil lebih sulit diprediksi
- Hari-hari pertama biasanya luka
membengkak akibat luka bakar.
Khitan Ring/Cincin
- Pada teknik ini tabung plastik kecil
dimasukkan kedalam kulit penis/
preputium dan menutupi glands
penis.
- Cincin penjepit dipasang dari luar
dan menjepit kelebihan kulit.
- Aliran darah terhenti, dan kulit
lebih dipotong melingkar.
- Tabung melindungi glans penis
dari lingkungan luar sehingga rasa
ngilu karena kepala penis
bergesekan dengan celana dapat
dihindari. Air seni mengalir keluar
dari lubang tabung.
- Setelah didiamkan selama 4-5
hari, tabung dilepas.
Keuntungan :
- Ngilu akibat gesekan lebih
minimal karena kepala penis
tertutup tabung
- Bisa langsung menggunakan
celana dan aktivitas ringan
- Tidak perlu dijahit
- Penyembuhan relatif lebih cepat
Kerugian :
- Teknik pemasangan perlu skill
khusus
- Hasil lebih sulit diprediksi
dibanding konvensional
(tergantung pengalaman)
- Tabung perlu dibuka lagi (nyeri)
- Sulit untuk pasien fimosis
(penyempitan kulit preputium)
- Luka melingkar dapat menyempit
bila ukuran tabung yang
digunakan lebih kecil dari kepala
penis
Maaf Dok... anak saya umur 7 tahun di khitan dgn cutter.. masalah kemudian muncul karena ternyata preputium yg terpotong terlalu panjang (hampir mendekati pangkal penis).. menurut Dokter apa akibat jangka panjangnya?
BalasHapus