Rabu, 10 Februari 2016

Standar Akreditasi


Akreditasi Versi 2012

Akreditasi
Suatu pengakuan yang diberikan pemerintah kepada RS kr telah memenuhi standar yg ditentukan.

Standar Pelayanan Rumah Sakit
- Semua standar pelayanan yang
   berlaku di RS dan sbg pedoman
   yg harus diikuti dalam
   menyelenggarakan Rumah Sakit
   antara lain :
   • Standar Prosedur Operasional
   • Standar Pelayanan Medis
   • Standar Asuhan Keperawatan

Tujuan Akreditasi :
1. Mempermudah akses
     masyarakat untuk mendapatkan
     pelayanan kesehatan
2. Memberikan perlindungan thdp
     keselamatan pasien,
     masyarakat, lingkungan RS
     dan SDM di RS
3. Meningkatkan mutu dan
     mempertahankan standar
     pelayanan RS
4. Memberikan kepastian hukum
     kepada pasien,masyarakat, dan
     SDM RS

Manfaat Akreditasi
1. Terbentuknya budaya mutu
     dalam memberikan pelayanan 
     kesehatan pada pasien sesuai
     standar di RS
2. Terlindungainya pasien/
     masyarakat dari layanan
     kesehatan yang tidak bermutu
3. Sebagai salah satu syarat
     peningkatan kelas RS
4. Peningkatan kesejahteraan
     rumah sakit.

Sesuai UU No.44 Tahun 2009, pasal, 40 ayat 1, menyatakan bahwa :
→ dalam upaya peningkatan mutu
     pelayanan RS wajib dilakukan
     akreditasi secara berkala
     menimal 3 (tiga) tahun sekali.

Kemenkes RI khususnya Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan memilih dan menetapkan sistem akreditasi yg mengacu pd :
- Joint Commission International
   (JCI) Accreditation Standards for
   Hospitals, 4th Edition, 2011
   karena lembaga akreditasi
   tersebut merupakan badan yang
   pertama kali terakreditasi oleh
   International Standart Quality
   (ISQua) selaku penilai lembaga
   akreditasi.
- International Principles for
   Healthcare Standards
- A Framework of Requirement for 
   Standards, 3rd Edition December
   2007
- International Society for Quality
   in Health Care ( ISQua )
- Instrumen Akreditasi RS, edisi 2007
- Komisi Akreditasi Rumah Sakit
   ( KARS )
- Dilengkapi dengan muatan lokal
   berupa program prioritas
   nasional yang berupa program
   Millenium Development Goals
   (MDG’s) meliputi :
   • PONEK
   • HIV
   • TB DOTS 
   • Dan standar-standar yg berlaku
     di Kementerian Kesehatan RI

    Program Millenium 
    Development Goals) ( MDGs ) : 
     (1) Penurunan angka kematian
           bayi dan peningkatan
           kesehatan ibu
     (2) Penurunan angka kesakitan
           HIV/AIDS
     (3) Penurunan angka kesakitan
           tuberkulosis.
   
    Namun demikian, untuk
    Penurunan angka kesakitan HIV
    AIDS, hanya dilakukan oleh RS
    yang ditunjuk pemerintah.
    Artinya, jika rumah sakit anda
    tidak ditunjuk oleh pemerintah
    untuk mengelola program HIV
    AIDS, maka anda tidak perlu
    menjalankan program tersebut.

Standar Akreditasi Versi 2012 dikelompokkan menurut fungsi-fungsi dalam RS terkait dengan pelayanan pasien, upaya menciptakan organisasi manajemen yang aman, efektif,
terkelola dengan baik.
Fungsi-fungsi ini juga konsisten, berlaku untuk dan dipatuhi oleh,
setiap unit/bagian/instalasi.


Standar Akreditasi Versi 2012 terdiri dari 4 (empat) kelompok :
1). Kelompok Standar Berfokus
      Kepada Pasien
2). Kelompok Standar Manajemen
      Rumah Sakit.
3). Kelompok Sasaran
      Keselamatan Pasien
4). Kelompok Sasaran Menuju
      Millenium Development

Standar Akreditasi Versi 2012 : 
1. Kelompok standart pelayanan
     berfokus pd pasien menjadi
     tujuh bab, yaitu :
     (1) Akses ke pelayanan dan
           kontinuitas pelayanan (APK)
           Access to Care and
           Continuity of Care (ACC)
     (2) Hak Pasien dan Keluarga
           (HPK)
           Patient and Family Right
           (PFR)
     (3) Asesmen Pasien (AP)
           Assesment of Patients (AOP)
     (4) Pelayanan Pasien (PP)
           Care of Patients (COP)
     (5) Pelayanan Anestesi dan
           Bedah (PAB)
           Anesthesia and Surgical Care
           (ASC)
     (6) Manajemen dan penggunaan
           obat (MPO)
     (7) Pendidikan Pasien dan
           Keluarga (PPK)
           Patient and Family Education
           (PFE)
2. Kelompok standar manajemen
     rumah sakit menjadi enam bab,
     yaitu :
     (1) Peningkatan Mutu dan
           Keselamatan pasien (PMKP)
           Quality Improvement and
           Patient Safety (QPS)
     (2) Pencegahan dan 
           Pengendalian Infeksi (PPI)
           Prevention and Control of
           Infection (PCI)
     (3) Tata Kelola, Kepemimpinan,
           dan Pengarahan (TKP)
           Governance, Leadership
           and Direction (GLD)
     (4) Manajemen Fasilitas dan 
           Keselamatan (MFK)
           Facility Management and
           Safety (FMS)
     (5) Kualifikasi dan Pendidikan
           Staf (KPS)
           Saff Qualification and
           Education (SQE)
     (6) Manajemen Komunikasi dan
           Informasi (MKI)
           Management of
           Communication and
           Information (MCI)
3. Sasaran Keselamatan Pasien
     ( SKP ) Rumah Sakit
     INTERNATIONAL PATIENT
     SAFETY GOALS (IPSG), terbagi
     menjadi enam sasaran, yaitu :


     (1) Sasaran ketepatan
           indentifikasi pasien
     (2) Sasaran peningkatan
           komunikasi yang efektif
     (3) Peningkatan keamanan obat
           yang perlu diwaspadai
     (4) Kepastian tepat lokasi, tepat
           prosedur, dan tepat pasien
           operasi
     (5) Pengurangan resiko infeksi
           terkait pelayanan kesehatan 
     (6) Pengurangan resiko pasien
           jatuh
4. Sasaran Millennium
     Development Goals
     MILENIUM DEVELOPMENT
     GOALS (MDG’s) terbagi menjadi
     tiga sasaran, yaitu :
     (1) Penurunan angka kematian
           bayi dan peningkatan
           kesehatan ibu
     (2) Penurunan angka kesakitan
           HIV/AIDS
     (3) Penurunan angka kesakitan
           tuberkulosis.

Copyright © 2012
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
( KARS )

Akreditasi RS versi 2012 terdapat
• 15 bab/kelompok kerja (Pokja)
• 323 Standar
• 1218 Elemen Penilaian (EP) antara lain :
• Kelompok Kerja 1
  Sasaran Keselamatan Pasien
  (SKP)
  6 Standar, 24 EP
• Kelompok Kerja 2
  Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
  30 Standar, 100 EP
• Kelompok Kerja 3
  Pendidikan Pasien dan Keluarga
  (PPK)
  7 Standar,  28 EP
• Kelompok Kerja 4
  Peningkatan Mutu dan
  Keselamatan Pasien (PMKP)
  23 Standar, 88 EP
• Kelompok Kerja 5
  Sasaran Millenium Development
  Goals (MDGs)
  3 Standar, 19 EP
• Kelompok Kerja 6
  Akses Pelayanan dan Kontinuitas
  Pelayanan (APK)
  23 Standar 85 EP
• Kelompok Kerja 7
  Asesmen Pasien (AP)
  44 Standar, 184 EP
• Kelompok Kerja 8
  Pelayanan Pasien (PP)
  22 Standar 74 EP
• Kelompok Kerja 9
  Pelayanan Anestesi dan Bedah
  (PAB)
  14 Standar 51 EP
• Kelompok Kerja 10
  Manajemen Penggunaan Obat
  (MPO)
  21 Standar, 84 EP
• Kelompok Kerja 11
  Manajemen Komunikasi dan
  Informasi (MKI)
  28 Standar 109 EP
• Kelompok Kerja 12
  Kualifikasi dan Pendidikan Staff
  (KPS)
  24 Standar, 99 EP
• Kelompok Kerja 13
  Pencegahan dan Pengendalian
  Infeksi (PPI)
  24 Standar 83 EP
• Kelompok Kerja 14
  Tata Kelola, Kepemimpinan dan
  Pengarahan (TKP) 
  27 Standar 98 EP
• Kelompok Kerja 15
  Manajemen Fasilitas dan
  Keselamatan (MFK)
  27 Standar, 92 EP

Proses penilaian akreditasi 2012 meliputi :
A. Sumber data :
     1. Wawancara :
          - Pada pimpinan RS
          - Pada staf RS
          - Pada pasien dan keluarga
             (minimal 4)
     2. Observasi : 
          - Fasilitas
          - Alat
          - Prosedur Tindakan, dll
     3. Kelengkapan dokumen : 
          - Kebijakan ( SK )
          - Pedoman
          - Standar Prosedur
             Operasional (SOP)/Protap
          - Bukti Pelaksanaan Kegiatan
          - Program kerja
          - Laporan Harian
          - Laporan Bulanan dll.

B. Cara penilaian :
     1. Tim penilai (surveyor) akan
          berada di RS selama ± 3 hari
          yang terdiri dari 3 orang
          (manajemen, medis dan
          keperawatan)
     2. Pimpinan RS
          mempresentasikan program
          peningkatan mutu dan
          keselamatan pasien RS
     3. Dilanjutkan telaah dokumen,
          telaah rekam medik tertutup
          dan telaah rekam medik
          terbuka serta survey
          lapangan
     4. Penilaian lapangan
          ditekankan pada telusur
          pasien untuk di wawancarai/ 
          observasi langsung atas
          pelayanan kesehatan yang 
          telah/sedang/akan diterima
          pasien.
     5. Dalam waktu yang
          bersamaan, kelengkapan
          dokumen akreditasi juga di
          observasi dan ditanyakan
          pada jajaran staf dan
          pimpinan RS.
     6. Temuan atas
          ketidaklengkapan dokumen/
          kekurangan mutu pelayanan
          harus diperbaiki saat itu 
          stlh mendapat rekomendasi
          surveyor.
     7. Telusur lingkungan terhadap
          fasilitas RS
     8. Telusur KPS
     9. Presentasi FMEA, Pedoman
          Praktik Klinis/Clinical
          Pathways, Risk Manajemen
          dan IKP (Insiden Keselamatan
          Pasien)
   10. Wawancara Pimpinan
   11. Exit Conference

C. Hasil penilaian :
     Ada 4 kriteria hasil penilaian
     terhadap EP :
     1. Tercapai penuh ( skor 10)
          - Melalui wawancara baik
             pada pasien/keluarga dan
             staf ditemukan jawaban
             “ya” atau “selalu”, atau dpt
             menjawab sesuai dengan
             konteks pertanyaan
          - Melalui observasi dokumen,
             ditemukan minimal 9 dari
             10 dokumen yang diminta
             atau 90 % dokumen lengkap
          - Melalui observasi bukti
             pelaksanaan, kegiatan/
             tindakan sudah berjalan
             minimal 4 bulan terakhir
             dari masa penilaian
     2. Tercapai sebagian (skor 5)
          - Melalui wawancara baik 
             pada pasien/keluarga dan
             staf ditemukan jawaban
             “tidak selalu” atau 
             “kadang-kadang”
          - Melalui observasi dokumen,
             ditemukan 50 sampai 89 %
             dokumen yang diminta
          - Bukti dipenuhinya
             persyaratan hanya dapat
             ditemukan di sebagian
             daerah/unit kerja dimana
             persyaratan harus ada.
          - Kebijakan/prosedur dapat
             dilaksanakan tetapi tidak
             dapat dipertahankan
          - Melalui observasi bukti
             pelaksanaan, kegiatan/
             tindakan sudah berjalan
             1- 3 bulan terakhir dari
             masa penilaian
     3. Tidak tercapai (skor 0)
          - Melalui wawancara baik
             pada pasien/keluarga dan
             staf ditemukan jawaban 
             “jarang” atau “tidak pernah”
          - Melalui observasi dokumen,
             ditemukan <50% dari
             dokumen yang diminta.
          - Bukti dipenuhinya
             persyaratan tidak dapat
             ditemukan di daerah/unit 
             kerja dimana persyaratan
             harus ada.
          - Kebijakan/proses 
             ditetapkan tetapi tidak
             dilaksanakan.
          - Melalui observasi bukti
             pelaksanaan, kegiatan/
             tindakan sudah berjalan
             hanya ≤1 bulan terakhir
             dari masa penilaian
     4. Tidak dapat diterapkan
          - Sebuah Elemen Penilaian 
             dinilai “tidak dpt diterapkan”
             jika persyaratan dari EP
             tidak dapat diterapkan di RS
             (contohnya, RS tidak
             melakukan riset, tidak ada
             donasi organ)
     Nilai skor akan diakumulasikan
     pada masing-masing standar
     yang terdapat dalam bab untuk
     menentukan apakah suatu
     standar telah mencapai batas
     yang telah ditentukan.
     EP dinilai dalam skore,
     sedangkan standard dan bab/
     grup dinilai dalam persen (%)

Kriteria dan katagori kelulusan
Akreditasi 2012 RS dibedakan menjadi 4 tingkatan :
• DASAR ( Pratama ), jika standar 
   mendapat skor :
   - Minimal 80% / ≥ 80% :
      SKP, HPK, PPK, PMKP
   - Minimal 20% / ≥ 20%
      MDG’s, APK, AP, PP, PAB, MPO, 
      MKI, KPS, PPI, TKP, MFK
• MADYA ( Madya ), jika standar 
   mendapat skor :
   - Minimal 80% / ≥ 80% :
      SKP, HPK, PPK, PMKP, MDG’s, 
      APK, AP, PP
   - Minimal 20% / ≥ 20%
      PAB, MPO, MKI, KPS, PPI, TKP, 
      MFK
• PURNAMA ( Utama ), jika standar 
   mendapat skor :
   - Minimal 80% / ≥ 80% :
      SKP, HPK, PPK, PMKP, MDG’s, 
      APK, AP, PP, PAB, MPO, MKI, 
      KPS
   - Minimal 20% / ≥ 20%
      PPI, TKP, MFK
• PARIPURNA, jika standar
   mendapat skor :
   - Minimal 80% / ≥ 80%
      SKP, HPK, PPK, PMKP, MDG’s, 
      APK, AP, PP, PAB, MPO, MKI, 
      KPS, PPI, TKP, MFK

Ketentuan survei ulang hanya berlaku untuk bab dasar. 
Bila pada 4 (empat) bab dasar
ada nilai kurang dari 80% tetapi masih diatas 60% , maka RS 
diberi waktu untuk melakukan
perbaikan , survei ulang akan dilakukan paling cepat 3 (tiga) bulan dan paling lambat 6 (enam)
bulan.
Surveior akan ditunjuk oleh KARS dengan biaya dari RS . 
Jumlah surveior 1 - 2 orang,
lama survei 2 - 3 hari tergantung jumlah bab dasar yang akan dilakukan survei ulang dan besar kecilnya rumah sakit.

Status Program Khusus untuk
RS Pratama, RS Kelas D dan RS
Kelas C ( Non Sub Spesialis )
jika standar mendapat skor :
- Minimal 80% / ≥ 80% :
   SKP, PPI, HPK, KPS
- Minimal 20% / ≥ 20%
   PPK, PMKP, MDG’s, APK, AP, PP,
   PAB, MPO, MKI, TKP, MFK
Akreditasi Program Khusus hanya dapat dilaksanakan sekali saja untuk pertama kali menggunakan standar akreditasi versi 2012,
kemudian selanjutnya wajib mengikuti akreditasi reguler
Sebagai syarat pengurusan ijin operasional RS baru atau perpanjangan ijin operasional RS
maupun syarat kerjasama dengan pihak BPJS PERDANA.

Persiapan Akreditasi Rumah sakit
( Peraturan Mentri Kesehatan RI
No. 416/Menkes/PER/II/2011 )

Kegiatan dalam Akreditasi Rumah Sakit  : 
- Persiapan Organisasi
   • Sebaiknya dibentuk Panitia
      Akreditasi, bertanggung jawab
      ke Direktur
   • Bentuk Pokja untuk masing2
      Bidang Pelayanan (5/12/16
      bidang)
   • Pokja berasal dari unit terkait.
      Ketua Pokja bisa Ketua Unit /
      Staf Senior. Pokja bertugas
      jangka panjang, Ketua Pokja
      sebaiknya merupakan
      penanggung jawab unit tsb.
- Persiapan Bahan
   • Siapkan instrumen akreditasi,
      gunakan edisi terakhir
   • Siapkan dokumen2 tentang
      Standar, sesuai Bidang
      Pelayanan masing2
   • Panitia & Pokja mempelajari,
      memahami & menguasai secara
      rinci Instrumen Akreditasi,
      Dokumen standar & dokumen2
      penting lainnya, agar selalu ada
      kesamaan persepsi
- Penyusunan SOP
   • Bentuk Tim Inti ( 1- 3 orang )
      sebagai Penyusun SOP
   • Penyusunan SOP dilakukan oleh
      Tim Inti dibantu Staf Pokja/Unit
      terkait
   • Gunakan format SOP yg standar
      Penomoran SOP sebaiknya
      sentral
   • Sebaiknya dibuat daftar SOP
      secara sentral, dikelola oleh
      Panitia Akreditasi / Staf yang
      ditunjuk
- Perbaikan Struktur Proses Hasil
   (Outcome)
   • Pembenahan & perbaikan
      struktur / proses / hasil
      dilakukan oleh Pokja & unit ybs
      sesuai dgn pemahaman atas
      standar, instrumen akreditasi,
      SOP dsb
   • Setelah survei akreditasi,
      kegiatan ini tetap berjalan
      secara kontinu & adekuat
      sesuai dengan kekurangan &
      kelemahan yg ada, serta sesuai
      dengan rekomendasi surveior
- Self Assessment
   • Pembenahan & perbaikan yg
      dilakukan dievaluasi secara
      periodik secara self assessment
   • Penilaian dilakukan dengan
      menggunakan Instrumen
      Akreditasi
   • Hasil : Skor dan Nilai ( % )
      dilaporkan secara periodik
      kepada Direktur dan Self
      Assessment final dilaporkan ke
      KARS
   • Penilaian dilakukan oleh Pokja
      ybs dengan supervisi Panitia
      Akreditasi
   • Cara lain : dilakukan penilaian
      secara silang, sesuatu Pokja
      menilai Bidang Pelayanan Pokja
      yang lain
   • Bila Skor & Nilai tdk mencapai
      target, dpt dimintakan
      Bimbingan Akreditasi kpd KARS
- Persiapan Hari-H Survei
   • Permintaan tanggal survei
      kepada KARS, hari I survei agar
      dimulai sesudah hari Senin.
   • Pada hari H-1 (Senin) dilakukan
      Gladi Bersih secara teliti
   • Persiapkan ruangan :
      - Ruang Pertemuan Surveior &
         Pokja, 1 surveior 1 ruangan
      - Ruang Surveior, untuk Rapat
         Tim Surveior
      - Ruangan2 / lokasi di unit2
         pelayanan dan siapkan para
         staf /petugasnya
      - Ruang Pertemuan Pleno, +
         alat Audiovisual
   • Persiapkan usulan Jadwal
      Survei selama 3 hari / 4 hari,
      diajukan kpd Ketua Tim
      Surveior pada hari H survei
   • Persiapan Pokja :
      - Petugas Presentan : 1-2 orang
         bertugas menjawab,
         menerangkan, mempresentasi
         hal2 yang diminta Surveior.
         Petugas ini harus menguasai
         seluruh konteks Bidang
         Pelayanan ybs
- Kegiatan 3-4 hari Survei
   • Setiap hari : segera sesudah
      survei selesai, lakukan rapat
      Koordinasi, kumpulkan semua
      Pokja 
   • Tiap Pokja melaporkan :
      - Hasil suvei, kekurangan2 yg
         ditemukan Surveior
      - PR-PR yg harus diselesaikan :
         data2 yg hrs dilengkapi, dll
      - Gambaran tentang Surveior :
         apa yg dikritik, yg dipuji dsb
   • Sore / Malam hari itu juga
     selesaikan hal2 yg didiskusikan
     pd Rapat Koordinasi tsb
   • Hal ini dilakukan tiap hari

Copyright © dari Artikel 
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM Surveyor Akreditasi Rumah sakit.


Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Rumah Sakit

Akreditasi Rumah Sakit merupakan program peningkatan mutu yang dilakukan dgn membangun sistim dan budaya mutu.
Melalui akreditasi RS akan ada perbaikan sistem di RS yang meliputi : 
- Input 
   Fasilitas & sumber daya manusia
   harus dipenuhi oleh RS
- Proses
   Tersedianya kebijakan pedoman,
   prosedur & bukti terlaksananya
   kegiatan harus terdokumentasi
   dengan baik
- Output
   Kinerja RS yang diukur dengan
   indikator mutu RS juga harus
   terdokumentasi secara terus
   menerus

Dokumen Akreditasi :
- Semua dokumen yg hrs disiapkan
   RS untuk memenuhi Instrumen
   Akreditasi RS.
Jenis & macam dokumen mengacu pada standar dan parameter, definisi operasional serta cara
pembuktian dokumen yang ada di dalam Instrumen Akreditasi

Jenis dan macam dokumen dapat dikelompokan sebagai berikut :
1. Kebijakan
2. Pedoman
3. Prosedur
4. Program
5. Bukti tertulis kegiatan/rekam
     kegiatan
6. Dokumen pendukung lainnya :
     misalnya Ijazah, Sertifikat
     Pelatihan, Sertifikat perijinan,
     kalibrasi dll

Prinsip Penyusunan Dokumen Akreditasi :
1. Mengacu pada standar dan
     parameter yang ada dalam
     instrumen akreditasi RS. 
     Rumah sakit dalam menyusun
     dokumen wajib mengetahui dan
     memahami apa yang
     dipersyaratkan dalam standar
     dan parameter tersebut yaitu
     dengan memperhatikan :
     - Uraian yang mengikuti skor 1
        sampai dengan 5
     - Apa yang dijelaskan didalam
        definisi operasional (DO)
     - Apa yg ditulis di dalam acara
        pembuktian/CP & Dokumen/D
2. Menulis yang dikerjakan,
     mengerjakan yang ditulis dan
     bisa dibuktikan
     Karena itu semua kegiatan hrs
     ditulis (terdokumentasi),
     kebijaksanaan dan prosedur yg
     telah ditulis harus dilaksanakan
     dan pada waktu dilakukan
     evaluasi dpt dibuktikan bahwa
     kegiatan yang dilaksanakan
     sesuai ketentuan.
3. Memperhatikan siklus PDCA
     (Paln,Do,Check,Action). 
     Rumah sakit dalam memenuhi
     standar dan parameter harus
     memperhatikan siklus PDCA yg
     pada umumnya ada di scor=5
     di Instrumen akreditasi. 
     Sebagai contoh untuk program,
     dokumen yang harus disiapkan
     adalah program yang dilengkapi
     dengan kerangka acuan (Plan),
     bukti pelaksanaan program/
     laporan pelaksanaan program
     (Do), bukti telah dievaluasi
     terhadap program (Check), dan
     bukti hasil evaluasi telah
     ditindaklanjuti (Action).
     Pada waktu pelaksanaan survey
     disarankan agar dokumen
     disusun sesuai alur PDCA,
     sehingga memudahkan surveior
     dalam melakukan penilaian
4. Bila pada parameter Instrumen
     akreditasi ada kata ditetapkan/
     ketetapan maka agar dilengkapi
     dgn surat Keputusan Direktur
     RS.
5. Dokumen yang harus sesuai
     dengan format adalah Prosedur
     dan Program.

Copyright © : 
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
( KARS )

Langkah Menuju Sukses
Akreditasi :
1. Komitmen dari semua staf dan
     pimpinan rumah sakit terhadap
     akreditasi
2. Bekerja sesuai dengan 
     kebijakan, pedoman, dan
     SPO yang telah ditetapkan
3. Senantiasa evaluasi diri untuk
     mutu pelayanan yang lebih baik
4. Utamakan kepentingan &
     keselamatan pasien

---agus.teambedah---


SKP-IPSG



Kelompok :

Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Rumah Sakit merupakan pelayanan yang kompleks dan padat, baik padat tenaga, profesi, prosedur, teknologi dan sebagainya sehingga mudah terjadi permasalahan dalam pelayanan. Akibatnya mudah terjadi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dalam pelayanan yang meningkatkan mortalitas, morbiditas dan
prolonged hospital stay.

Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah proses dalam suatu RS yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk didalamnya : Asesmen Risiko, Identifikasi Manajemen Risiko terhadap pasien, Pelaporan dan Analisis Insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden dan menerapkan solusi untuk meminimalisir timbulnya risiko. Dalam Undang-Undang Tentang Perumahsakitan No. 44 Pasal 43 Tahun 2009 disebutkan bahwa RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien.

Saat ini tuntutan terhadap mutu layanan dan adanya jaminan keamanan pelayanan rumah sakit semakin mengemuka sehingga perlu dilakukan upaya – upaya standarisasi pelayanan. Salah satunya adalah penerapan standar Internasional patient safety goals (IPSG) yang akhirnya dapat meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan di rumah sakit.


Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) Rumah Sakit / INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS (IPSG), terbagi menjadi enam sasaran, meliputi :
    ① Ketepatan identifikasi pasien
    ② Peningkatan komunikasi yang 
         efektif
    ③ Peningkatan keamanan obat 
         yang perlu diwaspadai
    ④ Kepastian
         Tepat-Lokasi
         Tepat-Prosedur
         Tepat-Pasien Operasi
    ⑤ Pengurangan risiko infeksi 
         terkait pelayanan kesehatan
    ⑥ Pengurangan risiko pasien 
         jatuh
    Dari enam sasaran keselamatan 
    pasien, unsur yang utama dari 
    layanan asuhan ke pasien adalah
    komunikasi efektif.

Tujuan Sistem Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah:
1. Terciptanya budaya keselamatan
     pasien di Rumah Sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas 
     Rumah Sakit terhadap pasien 
     dan masyarakat
3. Menurunnya KTD di Rumah Sakit
4. Terlaksananya program-program 
    pencegahan sehingga tidak 
    terjadi penanggulangan KTD

Sedangkan tujuan keselamatan pasien secara internasional adalah:
1. Identify Patients Correctly 
     (mengidentifikasi pasien secara 
     benar)
2. Improve Effective 
     Communication (meningkatkan 
     komunikasi yang efektif)
3. Improve the Safety of High-Alert 
     Medications (meningkatkan 
     keamanan dari pengobatan 
     resiko tinggi)
4. Eliminate Wrong Dite, Wrong
     Patient, Wrong Procedure 
     Surgery (mengeliminasi 
     kesalahan penempatan, 
     kesalahan pengenalan pasien, 
     kesalahan prosedur operasi)
5. Reduce the Risk of Health Care-
     Associated Infections 
     (mengurangi risiko infeksi yang 
     berhubungan dengan pelayanan 
     kesehatan)
6. Reduce the Risk of Patient Harm 
     from Falls (mengurangi risiko 
     pasien terluka karena jatuh)

SASARAN I :
IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR (Identify Patients Correctly)

Maksud dan Tujuan IPSG :
1. Teridentifikasi dengan tepat dan 
    benar pasien sebagai individu 
    yang akan menerima pelayanan/ 
    tindakan/ prosedur 
2. Meningkatnya ketepatan 
    pemberian pelayanan medis/ 
    keperawatan kepada pasien

Standar dan Elemen Penilaian IPSG :
 RS harus menetapkan metode 
   ketepatan identifikasi pasien 
 Minimal 2 ( dua ) cara identifikasi 
   pasien 
   - Nama Pasien  
   - Tanggal, bulan dan tahun lahir
   +
   - Nomer Rekam Medis (MR)
   - Nomer kamar dan tempat tidur 
     pasien tidak boleh digunakan
   - Gelang pasien 
     Warna Gelang Identitas  
                 Biru (laki - laki)
                 Pink (Wanita)

     Dengan stiker identitas pasien
                 Kuning (Resiko Jatuh)
                 Merah (Alergi Obat)
                 Pink (High Allert)
                 Hijau (Alergi Latex)
                 Ungu (DNR)



Pemakain Gelang Pasien :
-- Dewasa
   Pasang ditangan yg dominan
   atau di kaki pasien
-- Bayi
   Pasang di Tangan ( Nama Bayi )
   dan kaki ( Nama Ibu )
-- Tdk Punya Tangan
   Pasang di Kaki
-- Tdk Punya Tangan dan Kaki
   Pasang di Baju/Pakaian/Badan.
-- Meninggal 
   Pasang Tangan dan Kaki

Informasi yang dibutuhkan Pemasangan Gelang 
– Jelaskan manfaat, bahaya bila : 
    menolak, melepas, menutupi 
    gelang identitas 
– Minta pasien untuk 
    mengingatkan petugas bila akan 
    melakukan tindakan / 
    memberikan obat tidak 
    mengkonfirmasi identitas dan 
    mengecek ke gelang

Area yang Wajib Melakukan Identifikasi Pasien 
 Keperawatan 
 Rawat inap 
 Rawat jalan 
 IGD 
 Bagian Registrasi Pasien 
 Rekam Medis 
 Dokter 
 Farmasi 
 Rehab medik 
 Penunjang Medik (Laboratorium 
   Radiologi/Diagnostik)

Kapan IPSG Dilakukan :
Identifikasi pasien harus dilakukan sebelum : 
 Memberikan obat, darah, atau 
   produk darah 
 Mengambil darah dan spesimen 
   lain untuk pengujian klinis 
 Sebelum memberikan perawatan 
   dan prosedur 
 Bagi bayi, identifikasi juga 
   dilakukan sebelum mentransfer 
   pasien dari kamar bayi ke kamar 
   ibu
 Sebelum memberikan 
   pengobatan
 Sebelum memberikan tindakan

Bagaimana Melakukan Dengan Benar ? 
-- Rawat Inap 
    Pasien Sadar 
    Tanyakan nama pasien 
      ( Identifikasi aktif ) 
    Pasien diminta menyebutkan 
      namanya dengan lengkap 
    Cocokkan nomor rekam medis 
-- Pasien Tidak Sadar/ Bayi/ 
   Hambatan Komunikasi 
    Tanyakan nama pasien pada 
      keluarga/pendamping 
      ( identifikasi aktif ) 
    Cocokkan nomor rekam medis 
-- Rawat Jalan 
    Tanyakan nama pasien dan 
      tanggal lahir ( identifikasi aktif ) 
    Cocokan dengan dokumen yang
      ada

Monitoring dan Evaluasi :
 Dengan cara Audit 
 Kuesioner kepada staf 
 Observasi pelaksanaan 
 Kuesioner kepada pasien

Indikator Klinik dan Parameter Pengukuran : 
Cara Audit 
Indikator 
Pengukuran Kriteria Sukses Numerator 
Denominator 
Observasi Pelaksanaan
 Total staf yang diaudit mampu
   melakukan proses identifikasi 
   pasien secara lengkap dan benar  Total staf yang diaudit
   Semua staf yang diaudit mampu 
   melakukan proses identifikasi 
   pasien secara lengkap dan benar 
   (100%)


SASARAN II :
MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN MELALUI KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Kebijakan Dasar SPO
Setiap order secara lisan atau melalui telepon atau melaporkan hasil-hasil pemeriksaan dengan nilai yang kritis, maka yang memberikan order harus memverifikasi kelengkapan order tersebut dengan meminta pada penerima order untuk membacakan kembali atau "read back" kelengkapan order tersebut.
1. Mengembangkan kebijakan dan 
    prosedur yang mengarahkan 
    pada keakuratan komunikasi 
    lisan atau melalui telepon. 
2. Orang yang menerima informasi 
    atau order, mencatat 
    kelengkapan order atau hasil 
    pemeriksaan atau menginput ke 
    dalam komputer. 
3. Orang yang menerima informasi 
    atau order membacakan kembali 
    atau “ read back “ secara lengkap
4. Orang yang memberikan order 
    mengkonfirmasi kembali 
    informasi atau order tersebut

Singkatan Baku yang Tidak Boleh Digunakan Standar Dasar SPO
- RS harus membakukan daftar 
  singkatan, akronim, simbol, dan 
  penandaan dosis yg tidak boleh 
  digunakan di seluruh bagian RS
- Menetapkan dan 
  mengimplementasikan daftar 
  singkataan baku, akronim, 
  simbol-simbol dan penandaaan 
  dosis yang tidak boleh digunakan
  di seluruh bagian RS dan  
  menggunakannya pada semua 
  pendokumentasian baik secara 
  manual maupun dgn komputer.

RS mengimplementasikan pendekatan yang standar/ baku untuk “ Metode komunikasi serah terima informasi kesehatan pasien “. HAND OFF COMMUNICATIONS ( Komunikasi Serah terima pasien antar perawat dan/staf medis )
Tujuan :
Untuk menyediakan informasi secara akurat, tepat waktu tentang rencana keperawatan, pengobatan, kondisi terkini, dan perubahan kondisi pasien yang baru saja terjadi ataupun yang dapat di prediksi selanjutnya.

Komunikasi Efektif 
 Strategi Pendekatan sistematik
   untuk memperbaiki komunikasi 
   diantara tenaga kesehatan. 
   Berlaku untuk semua petugas 
   saat melakukan pelaporan

 Komunikasi verbal menerapkan 
   Tekhnik Tul - Ba - Kon
   Tulis - Baca - Konfirmasi kembali
   Write Down - Read Back -
   Confirmation

 Tekhnik SBAR
   Dilakukan saat menerima 
   instruksi verbal / lisan dan saat 
   menerima informasi hasil tes 
   kritis secara verbal / lisan 
  
Komunikasi SBAR 
- adalah kerangka teknik 
  komunikasi yang disediakan untuk
  petugas kesehatan dalam 
  menyampaikan kondisi pasien.
- SBAR adalah metode terstruktur 
  untuk mengkomunikasikan 
  informasi penting yg 
  membutuhkan perhatian segera 
  dan tindakan berkontribusi 
  terhadap eskalasi yang efektif dan
  meningkatkan keselamatan
  pasien
- SBAR juga dapat digunakan 
  secara efektif untuk meningkatkan
  serah terima antara shift atau 
  antara staf di daerah klinis yang 
  sama atau berbeda. Melibatkan 
  semua anggota tim kesehatan 
  untuk memberikan masukan ke 
  dalam situasi pasien termasuk 
  memberikan rekomendasi.
- SBAR memberikan kesempatan 
  untuk diskusi antara anggota tim 
  kesehatan atau tim kesehatan 
  lainnya.

Keuntungan dari penggunaan metode SBAR adalah
- Kekuatan perawat berkomunikasi 
  secara efektif.
- Dokter percaya pada analisa 
  perawat karena menunjukkan 
  perawat paham akan kondisi 
  pasien.
- Memperbaiki komunikasi sama 
  dengan memperbaiki keamanan 
  pasien.

Komunikasi efektif SBAR dapat diterapkan oleh semua tenaga kesehatan, diharapkan semua tenaga kesehatan maka dokumentasi tidak terpecah 
sendiri-sendiri. 
Diharapkan dokumentasi catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan baik, sehingga tenaga kesehatan lain dapat mengetahui perkembangan pasien

Kerangka Komunikasi Efektif  Metode SBAR :
- Situation
- Background
- Assessment
- Recommendation

   ➊ Situation : 
             Bagaimana situasi yang 
             akan dibicarakan/ 
             dilaporkan?
             ① Mengidentifikasi nama 
                  diri petugas dan pasien.
             ② Diagnosa medis
             ③ Apa yang terjadi dgn 
                  pasien yang 
                  memprihatinkan
   ➋ Background : 
             Apa latar belakang 
             informasi klinis yang 
             berhubungan dgn 
             situasi?
             ① Obat saat ini dan alergi
             ② Tanda-tanda vital terbaru
             ③ Hasil laboratorium : 
                  tanggal dan waktu tes 
                  dilakukan dan hasil tes 
                  sebelumnya untuk 
                  perbandingan
             ④ Riwayat medis
             ⑤ Temuan klinis terbaru
    ➌ Assessment : 
             Berbagai hasil penilaian 
             klinis perawat
             ① Apa temuan klinis?
             ② Apa analisis dan 
                  pertimbangan perawat
             ③ Apakah masalah ini 
                  parah atau mengancam 
                  kehidupan?
   ➍ Recommendation :
             Apa yang perawat inginkan 
             terjadi dan kapan?
             ① Apa tindakan / 
                  rekomendasi yang 
                  diperlukan untuk 
                  memperbaiki masalah?
             ② Apa solusi yang bisa 
                  perawat tawarkan 
                  dokter?
             ③ Apa yang perawat 
                  butuhkan dari dokter utk 
                  memperbaiki kondisi 
                  pasien?
             ④ Kapan waktu yang 
                  perawat harapkan 
                  tindakan ini terjadi?

 Singkatan terstandar
   - Gunakan singkatan yg sudah 
     terstandar. 
   - Tulis kata dengan lengkap bila 
     tidak ada dalam daftar 
     singkatan.

    Komunikasi efektif, yang tepat 
    waktu, akurat, lengkap, jelas, dan 
    yang dipahami oleh resipien/
    penerima akan mengurangi 
    kesalahan, dan menghasilkan 
    peningkatan keselamatan pasien.
    Komunikasi dapat secara 
    elektronik, lisan, atau tertulis. 
    Komunikasi yang paling mudah 
    mengalami kesalahan adalah 
    perintah diberikan secara lisan 
    dan yang diberikan melalui 
    telpon.
    Untuk itu setiap petugas wajib :
    1. Lakukan komunikasi, baik lisan
        maupun tertulis dgn 
        sejelas-jelasnya.
        a. Jika pesan lisan meragukan, 
            segera Klarifikasi dengan 
            phonetic alfabeth kepada 
            pemberi pesan.
        b. Komunikasi tertulis wajib 
            menggunakan tulisan yang 
            mudah dibaca minimal oleh 
            3 orang.
    2. Perintah lisan dan yang 
        melalui telepon ataupun hasil 
        pemeriksaan dituliskan secara 
        lengkap oleh penerima 
        perintah / hasil pemeriksaan 
        tersebut.
    3. Perintah lisan dan melalui 
        telpon atau hasil pemeriksaan 
        secara lengkap dibacakan 
        kembali oleh penerima 
        perintah atau hasil 
        pemeriksaan tersebut.
    4. Perintah atau hasil 
        pemeriksaan dikonfirmasi oleh 
        individu yang memberi 
        perintah atau hasil 
        pemeriksaan tersebut


SASARAN III :
MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT DENGAN KEWASPADAAN TINGGI ( IMPROVE THE SAFETY OF HIGH ALERT MEDICATIONS )

Kebijakan
–Menetapkan daftar obat yang 
   bentuknya mirip dan nama 
   kedengaran mirip ( LASA/ 
   SALAD ), review minimal setiap 
   tahun. 
–Menetapkan tindakan pencegahan
   akibat kesalahan karena tertukar/ 
   salah penempatan obat LASA/ 
   SALAD. 
–Elektrolit konsentrat tidak distok/ 
   disimpan di ruang- ruang rawat, 
   kecuali untuk kebutuhan klinik 
   boleh di stok dalam jumlah 
   terbatas di area-area tertentu 
   misalnya kamar operasi, Dialysis 
   unit, IGD, ICU/ICCU, penyimpanan 
   dan pemberian harus sesuai 
   dengan persyaratan.
–Untuk memenuhi kebutuhan 
   penggunaan elektrolit konsentrat 
   pasien-pasien di ruang-ruang 
   rawat lainnya khususnya 
   potassium chloride, disiapkan 
   langsung oleh staf bagian 
   Farmasi dalam bentuk sediaan 
   yang sudah di dilusi. 
–Obat dan cairan lainnya yang 
   ditempatkan dalam kontainer 
   harus diberi label termasuk bila 
   hanya ada 1 jenis obat yang 
   sedang digunakan. 
–Label dituliskan nama obat, 
   kekuatan obat, jumlah, tanggal 
   kadaluarsa ( bila tidak digunakan 
   dalam 24 jam, dan waktu 
   kadaluarsa bila kadaluarsa 
   terjadi dalam waktu < 24 jam )
–Buang obat atau cairan segera 
   bila ditemukan tidak berlabel. 
–Vial/ ampul / wadah obat atau 
   cairan jangan dibuang sampai 
   prosedur atau tindakan selesai, 
   terutama di kamar operasi atau 
   ruang prosedur 
–Label pada kontainer steril harus 
   dibuang pada setiap selesai suatu
   prosedur/tindakan

Improve the safety of high-alert 
medications (meningkatkan keamanan dari pengobatan resiko tinggi), tips :
     1. Pemberian elektorlit pekat 
         harus dengan pengenceran 
         dan menggunakan bel khusus.
     2. Setiap pemberian obat 
         menerapkan Prinsip 7 Benar :
    
        PAS DIKASI OBAT DO R TU
        DOK

         ➊ Benar Pasien
              - Cek nama pasien pd label
              - Gunakan 2 cara untuk
                identifikasi :
                • Nama
                • Tanggal lahir
              - Minta pasien untuk 
                menyebutkan identitasnya
         ➋ Benar Indikasi
              - Lihat dibrosur obat
              - MIMS ISO tentang indikasi
         ➌ Benar Obat
              - Cek Label Obat
              - Cek Resep
         ➍ Benar Dosis
              - Cek Resep
              - Cek Kesesuaian Dosis
                dan Retervasi
         ➎ Benar Rute-Cara Pemberian
              - Cek resep dan kesesuaian
                rute pemberian pd resep
              - Pastikan pasien dapat  
                menggunakan obat sesuai
                rute pemberian yg tertulis 
                pada resep 
         ➏ Benar Waktu Pemberian
              - Cek frekuensi obat yang
                diresepkan
              - Lakukan double check utk
                memastikan obat yang
                diberikan pd jam yg tepat
         ➐ Benar Dokumentasi
              - Dokumentasikan setiap
                pemberian obat yg telah
                dilakukan.
              - Catat waktu, rute dan
                informasi lainnya yg
                diperlukan.
    3. Pastikan pengeceran dan 
        pencampuran obat dilakukan 
        oleh orang yang kompeten.
    4. Pisahkan atau beri jarak 
        penyimpanan obat terlihat 
        mirip & kedengarannya mirip 
        (Nama Obat Rupa dan Ucapan 
        Mirip : NORUM, 
        atau 
        Look Alike Sound Alike : LASA)
        Elektrolit konsentrat (misalnya, 
        kalium klorida 2meq/ml atau 
        yang lebih pekat, kalium fosfat,
        natrium klorida lebih pekat dari
        0.9%, dan magnesium sulfat 
        = 50%
        Obat yang berkatagori tersebut
        diatas, merupakan obat yang 
        sering menyebabkan 
        Kecelakaan Tak Disengaja 
        ( KTD) dan/atau kejadian 
        Sentinel ( Berat )
    5. Tidak menyimpan obat 
        kategori kewaspadaan tinggi 
        dimeja dekat pasien tanpa 
        pengawasan.
    6. Biasakan mengeja nama obat 
        dengan kategori LASA, saat 
        memberi / menerima instruksi

Macam kesalahan bisa terjadi : 
- Secara tidak sengaja bila petugas 
  tidak mendapatkan orientasi 
  sebelum ditugaskan pd keadaan 
  gawat darurat

Labeling (Penandaan)
➊ High Alert : Obat yg memerlukan
     kewaspadaan tinggi   
     
     Daftar HAM :
     ( High Allert Medication ) :
     - Elektrolit Konsentrat Kalium 
       Klorida (KCl) 
     - Natrium klorida (NaCl) 3% 
     - Magnesium sulfat (MgSO4)
     - Natrium bikarbonat 
       ( NORUM : Nama Obat Rupa 
       dan Ucapan Mirip )

     Pemberian HAM
     ( High Allert Medication ) :
     - Pengecekan ganda / Double 
       Check
     - Wajib mendokumentasikan 
       pemberian obat HAM
     - Monitoring secara periodic 
       selama pasien menerima HAM

➋ Lasa
     Obat  yg masuk dlm daftar Look
     Alike Sound Alike ( LASA ) yaitu
     memiliki nama/penampilan yg
     mirip dg obat lain.
     Contoh :
     - Platosin
     - Carbosin
     - Heparin
     Ada juga yang mengistilahkan
     SALAD ( Sound Alike Look Alike
     Drugs )
     Versi Indonesianya yaitu
     NORUM ( Nama Obat Rupa
     Ucapan Mirip )
     istilah ini ada di permenkes

     Menurut Permenkes RI No.      
     1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
     Keselamatan Pasien Rumah Sakit, LASA
     masuk ke dalam obat-obatan yang perlu
     diwaspadai (high-alert medications ), yaitu
     obat yang sering menyebabkan terjadi
     kesalahan/kesalahan serius (sentinel event ),
     obat yang berisiko tinggi menyebabkan
     dampak yang tidak diinginkan (adverse
     outcome).
     Beberapa faktor yang berkontribusi bikin
     bingung :
     - Tulisan tangan yang tidak jelas
     - Nama obat tidak lengkap
     - Produk baru, masih gress, gak banyak yang
       tahu
     - Kemasan atau label yang mirip
     - Penggunaan klinis yang sama
     - Kekuatan obat, dosis, dan frekuensi
       pemberian sama

     Strategi Komunikasi untuk mencegah
     terjadinya kesalahan karena LASA :
     -> Permintaan Tertulis
     1. Tambahkan merk dagang dan
         nama generiknya pada resep,
         terutama untuk obat yang
         'langganan' bermasalah.
     2. Tulis secara jelas, pake huruf
         tegak kapital.
         Metode Tall man digunakan
         untuk membedakan huruf yang
         tampaknya sama dengan obat
         yang mirip. Dengan memberi
         huruf kapital, maka petugas
         akan lebih berhati-hati dengan
         obat yang lasa.
         contoh nama obat yg look-alike :
         metFORmin dan metRONIdaZOL,
         ePINEFrin dan efeDRIN


     3. Hindari singkatan-singkatan,
         bikin bingung. Hanya yang
         menulis dan Tuhan yang tahu
     4. Tambahkan bentuk sediaan juga
         di resep.
         Misalnya metronidazol 500 mg,
         sediaan tablet dan infusnya
         sama-sama 500 mg.
     5. Sertakan kekuatan obat.
     6. Sertakan petunjuk penggunaan.
     7. Tambahkan juga tujuan/indikasi
         pengobatan, biar makin jelas
     8. Gunakan resep preprinted, atau
         electronic prescribing, paperless,
         go green.
     -> Permintaan Lisan :
     1. Batasi permintaan verbal, hanya untuk obat
          tertentu, misalnya hanya dlm keadaan
          emergency
      2. Hindari permintaan via telepon, kecuali
          benar-benar penting, ada form permintaan
          via telepon yang akan ditandatangani.
      3. Diperlukan teknik mengulangi permintaan,
           dibacakan lagi permintaannya, jadi ada
           kroscek.

       Strategi buat tenaga kesehatan untuk
       mencegah eror karena LASA :
       1. Tidak menyimpan obat lasa secara alfabet.
           Letakkan di tempat terpisah, misalnya
           tempat obat fast moving.
       2. Resep harus menyertakan semua
           elemen yang diperlukan, misalnya nama
           obat, kekuatan dosis, bentuk sediaan,
           frekuensi dll.
      3. Cocokkan indikasi resep dengan kondisi
           medis pasien sebelum dispensing atau
           administering.
      4. Membuat strategi pada obat tertentu yang
           penyebab errornya diketahui, misalnya
           pada obat yang kekuatannya beda-beda,
           atau pada obat yg kemasannya
           mirip-mirip.
      5. Laporkan eror yang aktual dan potensial
          (berpeluang terjadi error).
      6. Diskusikan penyebab terjadinya eror dan
          strategi ke depannya.
      7. Sewaktu penyerahan, tunjukkan obat sambil
          diberikan informasi, supaya pasien
          mengetahui wujud obatnya dan untuk
          mereview indikasinya.

➌ Obat Kanker
     Obat yg hrs ditangani dg hati2
     oleh setiap petugas yg 
     menyimpan & mendistribusikan


SASARAN IV :
KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN.

Maksud dan Tujuan Tindakan Operasi di Rumah Sakit merupakan tindaan yang mengkhawatirkan dan sering terjadi kesalahan dan rawan tuntutan. 
Kesalahan meliputi : 
 Salah-lokasi
 Salah-prosedur
 Salah Pasien

Indikator Keselamatan Operasi :
1. Menggunakan tanda yang mudah
    dikenali untuk identifikasi lokasi 
    operasi dan mengikutsertakan 
    pasien dalam proses penandaan.
2. Menggunakan checklist atau    
    proses lain untuk verifikasi lokasi
    yang tepat, prosedur yang tepat, 
    dan pasien yang tepat sebelum 
    operasi, dan seluruh dokumen 
    serta peralatan yang dibutuhkan 
    tersedia, benar dan berfungsi.
3. Seluruh tim operasi membuat 
    dan mendokumentasikan 
    prosedur time out sesaat 
    sebelum prosedur operasi 
    dimulai.

Bilamana Site Marking dilakukan?
Site Marking dilakukan pada : 
➊ Pada organ yang memiliki 2 sisi, 
     kanan dan kiri.
➋ Multiple structures/memiliki 
     banyak struktur (jari tangan, 
     jari kaki)
➌ Multiple level/memiliki tingkatan 
     (operasi tulang belakang, 
     cervical, thorak, lumbal)
➍ Multipel lesi yang pengerjaannya 
     bertahap (mata, wajah dan gigi)

Anjuran Penandaan Lokasi Operasi
(Site Marking) :
1. Gunakan tanda yang telah 
    disepakati dan konsisten
2. Site marking dilakukan dokter 
    yang akan melakukan tindakan 
    bedah dgn melibatkan pasien /
    saat pasien masih terjaga bila 
    dimungkinkan
3. Tandai pada atau dekat daerah 
    insisi dan dilakukan saat pasien
    dan harus terlihat saat pasien 
    dipersiapkan.
4. Gunakan tanda yang tidak 
    ambigu (contoh : tanda “X” 
    merupakan tanda yang ambigu)
5. Daerah yang tidak dioperasi, 
    jangan ditandai kecuali sangat 
    diperlukan
6. Gunakan penanda yang tidak 
    mudah terhapus (contoh : 
    Gentian Violet)


 Kesalahan meliputi :
   - Salah-Lokasi
   - Salah-Prosedur
   - Salah Pasien, penyebabnya : 
  ➊ Kurang adekuat pada proses : 
       - Komunikasi antara anggota 
         Tim Bedah
       - Asesmen pasien
       - Penelaahan ulang catatan 
         medis 
   ➋ Kurang/ tidak melibatkan 
        pasien di dalam penandaan 
        lokasi 
   ➌ Tidak melakukan prosedur 
        untuk verifikasi 
   ➍ Budaya yang tidak mendukung 
        komunikasi terbuka antar 
        anggota tim bedah

Langkah-langkah yang harus dilakukan untuk melaksanakan International Patien Safety Goal
( Tiga Komponen Safe Surgery )
meliputi :
➊ Verifikasi pra Bedah : 
    - Dokumen yang terkait 
    - Pemeriksaan Penunjang. 
    - Aat-alat atau bahan khusus 
      yang diperlukan tersedia, benar 
      dan berfungsi dengan baik
➋ Penandaan / Marking 
    Penandaan dilakukan pada 
    semua kasus termasuk sisi 
    (laterality), multipel dll. 
    Perlu melibatkan pasien : bila 
    sadar
➌ Check List Keselamatan Operasi
    (Sign in – Time Out – Sign out)

    WHO mengidentifikasi tiga fase
    operasi yaitu sebelum induksi 
    anestesi (" sign in"), sebelum 
    sayatan kulit (" time out "), dan 
    sebelum pasien meninggalkan 
    ruang operasi (" sign out ") 
    (Cavoukian, 2009). 
  
    Tiga fase sebelum operasi :
    ❶ Fase Sign In
     Fase dimulai sebelum pasien 
     dilakukan induksi anestesi
     Fase ini dihadiri minimal oleh 
     perawat dan perawat anestesi. 
     Sebagai indikator meliputi :
     ① Pastikan identitas/Konfirmasi
          meliputi : 
          - Nama pasien
          - No CM
          - Tanggal Lahir
     ② Gelang pasien terpasang dgn 
          benar
     ③ Penentuan lokasi operasi
     ④ Bagaimana prosedur operasi
     ⑤ Pastikan persetujuan tindakan
          sudah ditanda tangani oleh 
          orang yang secara hukum 
          berhak menandatangani


     ⑥ Penandaan lokasi operasi
          dan sisi operasi sudah benar
     ⑦ Mesin, alat dan obat anestesi 
          lengkap dan berfungsi 
     ⑧ Pastikan monitor tanda vital 
          terpasang dengan baik
     ⑨ Cek kembali apakah pasien 
          memiliki riwayat penyakit 
          seperti alergi, jantung, 
          hipertensi, DM dll.
     ⑩ Apakah pasien mempunyai 
          penyulit nafas
     ⑪ Bagaimana dengan resiko 
          kehilangan darah dan 
          persiapan yg diperlukan uk 
          antisipasinya
     ⑫ Pastikan akses intra vena
     ⑬ Jika diperlukan konsultasi 
          dengan bagian terkait
     ⑭ Perkiraan waktu operasi d
          alam jam dan bagaimana 
          status ASA pasien
    ❷ Fase Time Out
     Fase ini dilakukan sebelum 
     pasien di insisi / sebelum 
     sayatan kulit
     Fase ini dihadiri minimal oleh 
     perawat, ahli anestesi dan 
     operator.
     Sebagai indikator meliputi :
     ① Setiap anggota tim operasi 
          memperkenalkan diri (nama 
          dan tugas / peran ) & berdo'a
     ② Konfirmasi meliputi : 
          Nama pasien, No CM , 
          prosedur, lokasi insisi
     ③ Sudahkah dilakukan 
          pemberian profilaksis 
          antibiotik 60 menit 
          sebelumnya.
     ④ Bagaimana mencegah 
          kejadian tidak diharapkan yg 
          meliputi bidang bedah dan 
          bidang anestesi
     ⑤ Hasil pemeriksaan penunjang 
          seperti laboratorium, rontgen, 
          PA, cardiologi. 
     ⑥ Tim operasi memastikan 
          bahwa semua orang di ruang 
          operasi saling kenal
     ⑧ Pemeriksaan jumlah & jenis 
          instrumen
     ⑨ Operator memimpin do'a

    ❸ Fase sign out
     Dilakukan sebelum pasien
     meninggalkan kamar operasi
     Dihadiri oleh perawat, ahli 
     anestesi dan operator.
     Indikatornya meliputi : 
     ① Konfirmasi secara verbal 
          tentang prosedur & tindakan
     ② Jumlah instrumen dan alat 
          sesuai item baik pre, intra 
          maupun pasca tindakan
     ③ Specimen telah diberi label 
          (Nama, umur, No Cm, Asal 
          specimen)
     ④ Adakah massalah dengan 
          peralatan selama operasi 
     ⑤ Memusatkan perhatian pada 
          manajemen post operasi 
          serta pemulihan 
          sebelum memindahkan 
          pasien dari kamar operasi   
     ⑥ Pasca tindakan pasien akan 
          dirawat dimana
     
     (Surgery & Lives, 2008).

    Contoh check list SKP di Kamar Operasi :

    The Sign In ( Pukul : ............)
    Dilakukan sebelum induksi 
    anestesi, minimalnya oleh
    perawat dan dokter anestesi
     ① Pasien telah dikonfirmasikan :
          - Identifikasi dari gelang ps
          - Lokasi operasi
          - Prosedur
          - Surat ijin Operasi
     ② Lokasi operasi sudah diberi
          tanda
     ③ Mesin dan obat-obat anestesi
          sdh dicek lengkap
     ④ Pulse oximeter sdh terpasang
          dan berfungsi
     ⑤ Apakah pasien punya riwayat
          alergi
     ⑥ Kesulitan bernafas, resiko
          aspirasi?.
          Dan menggunakan peralatan
          bantuan
     ⑦ Resiko kehilangan darah
          - Dewasa > 500ml
          - Anak > 7 ml/kg BB
     ⑧ Dua akses intravensi akses
          sentral dan rencana terapi
          cairan

     The Time Out ( Pukul : ............)
     Dilakukan sebelum incisi kulit,
     di isi oleh perawat, operator dan
     dokter anestesi.
     ① Konfirmasi seluruh anggota
          tim, memperkenalkan nama
          dan peranya masing-masing
     ② Dokter bedah, dokter anestesi
          dan perawat melakukan
          konfirmasi secara verbal :
          - Nama pasien
          - Prosedur
          - Lokasi dimana incisi akan
            dibuat
     ④ Apakah antibiotik profilaksis
          sdh diberikan 60 menit
          sebelumnya :
          - Nama antibiotik yang
            diberikan...................
          - Dosis antibiotik yang
            diberikan...................
     ⑤ Antisipasi kejadian kritis :
          a. Riview dokter bedah, 
              langkah apa yg akan 
              dilakukan bila :
              Kondisi kritis atau kejadian 
              yg tdk diharapkan
              Lamanya operasi
              Antisipasi kehilangan
              ...................................
         b. Riview tim anestesi apakah
             ada hal khusus yg perlu
             diperhatikan pada pasien ?
             ....................................
             Jika diperlukan CVC kapan
             akan dipasang ?.................
         c. Riview tim perawat apakah
             peralatan sdh steril, adakah
             alat-alat yg perlu 
             diperhatikan khusus atau
             dalam masalah ?.............
      ⑥ Apakah foto rontgen /
           CT Scan / MRI telah 
           ditayangkan ?
     
     The Sign Out ( Pukul : ............)    
     Dilakukan sebelum pasien
     meninggalkan OK, diisi oleh
     perawat, operator dan dokter
     anestesi
     ① Perawat melakukan 
          konfirmasi secara verbal
          dengan tim :
          a. Nama prosedur tindakan
               telah dicatat ?.
          b. Instrumen, kasa dan jarum
              telah dihitung dgn benar ?.
          c. Spesimen telah diberi label
              ( Nama pasien, No CM
              Tanggal lahir) dan asal 
              jaringan spesimen )
          d. Adakah masalah dengan
              peralatan selama operasi ?.
     ② Operator, dokter anestesi dan
          perawat melakukan review
          masalah utama apa yg harus
          diperhatikan untuk 
          penyembuhan dan 
          manajemen pasien 
          selanjutnya.

      Hal yg harus diperhatikan :
      ...........................................

      Tanggal, tanda tangan tindakan 
      verifikasi :
      Sign In
      - Perawat Sirkuler
      - Operator
      - Dokter Anestesi
      Time Out
      - Perawat Sirkuler
      - Operator
      - Dokter Anestesi
      Sign Out
      - Operator
      - Dokter Anestes

Culpa atau Kelalaian, dibagi menjadi dua : 
1) kelalaian /kealpaan ringan
     (Culpa Levissima)
2) Kelalaian/ kealpaan berat
    (Culpa Lata)

SASARAN V :
PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN 


Menerapkan program hand hygiene yg efektif, terutama pd 5 momen :
1. Sebelum kontak pasien
2. Sebelum memulai tindakan 
    aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan 
     tubuh pasien
5. Setelah meninggalkan ruang 
     pemeriksaan pasien

Cara melakukan Hand Higiene :
Menggunakan TEPUNG SELACI PUPUT
1. TE…lapak tangan dgn telapak 
    tangan
2. PUNG…gung tangan dengan   
    telapak tangan
3. SELA…sela jari-jari
4. Jari-jari saling mengun…CI
5. PU…tar-putar sekeliling ibu jari
6. PUT…ar-putar ujung dan kuku jari
Lama waktu dilakukan :
Hand rub : 20 – 30 detik
Hand wash 40 – 60 detik

           atau

6 langkah cuci tangan
standar WHO adalah :
- Buka kran dan basahi kedua 
  telapak tangan
- Tuangkan 5 ml handscrub/sabun 
  cair dan gosokkan pada tangan 
  dengan urutan
  TEPUNG SELACI PUPUT sbb :
1. Te lapak tangan; gosok kedua 
    telapak tangan
2. Pung gung tangan; gosok 
    punggung dan sela-sela jari sisi 
    luar tangan kiri dan sebaliknya.
3. Sela -sela jari, gosok telapak 
    tangan dan sela-sela jari sisi 
    dalam
4. Kun Ci; jari jari sisi dalam dari 
    kedua tangan saling mengunci
5. Pu tar; gosok ibu jari tangan kiri 
    dan berputar dalam genggaman 
    tangan kanan dan lakukan 
    sebaliknya
6. Put ar; rapatkan ujungjari tangan 
    kanan dan gosokkan pada 
    telapak tangan kiri dengan cara 
    memutar mutar terbalik arah 
    jarum jam, lakukan pada ujung 
    jari tangan sebaliknya.
    - Ambil kertas tissue atau kain 
      lap disposable, keringkan kedua
      tangan
   - Tutup kran dengan sikut atau 
      bekas kertas tissue yang masih 
      di tangan.



Handwash
- Menggunakan air mengalir
  dan sabun
- Lama cuci 40 - 60 detik

Handrub
- Menggunakan cairan berbasis 
  alkohol
- Lama cuci tangan 20-30 detik

Alat Pelindung Diri (APD)
Digunakan petugas utk melindungi
dari resiko pajanan darah, cairan tubuh, sekret, ekskreta dan resiko hazard (material memaski hidung atau mulut)

APD meliputi :
- Masker
  • Masker Bedah
  • Masker Efisiensi Tinggi N 95
  respirator )
- Pelindung/Tutup Kepala 
- Pelindung Wajah /Kacamata 
  (Goggle/Googles)
- Pelindung Kepala 
- Baju Pelindung/Gaun Pelindung
- Apron 
  --- Utk melindungi kulit/pakaian
- Sarung Tangan
  • ST Steril
  • ST Non Steril dan 
  • ST Rumah Tangga
- Pelindung Kaki (Sepatu)

Etika Batuk
➊ Kebiasaan salah
     - Tidak menutup mulut
     - Tidak mencuci tangan
     - Meludah disembarang tempat 
     - Tidak memakai masker
     - Membuang tissue bekas 
       disembarang tempat
➋ Etika batuk yg benar
     - Memakai Masker
     - Menutup hidung dan mulut dgn
       tissue
     - Jk tdk memakai masker dan 
       tissue, tutup hidung dan mulut
       dg lengan bagian atas.
       Usahakan bersin atau batuk 
       menyemprot kebawah.
   

SPILL KIT
- Peralatan yg digunakan untuk
  membersihkan tumpahan, cairan
  kimia yg dikatagorikan sebagi 
  Bahan Berbahaya & Beracun ( B3 )

Tersedia untuk 2 jenis tumpahan :
1. Tumpahan produk minyak bumi
2. Tumpahan bahan kimia

Absorbent
1. Absorbent Boom
    Spt guling berisi bahan aktif
    penyerap dg diameter 1-3 inchi
    panjang ± 3 meter dilengkapi
    book utk menyambung antar
    Absorbent boom
    - Warna Putih : Utk menyerap
      tumpahan oli, minyak dan 
      minyak bakar.
    - Warna Merah atau Kuning
      Utk menyerap ceceran cairan
      asam, air dan larutan kimia.
2. Absorbent Sock
    - Berisi serbuk absorber yg dpt
      secara universal
    - Menyerap tumpahan minyak, 
      cairan dan air
    - Biasanya berwarna abu-abu
3. Absorbent Pan
     - Digunakan utk menampung
       tetesan minyak & oli sehingga
       tdk mencemari dan mengotori
        lantai/tanah.
4. Absorbent Pad
    - Warna Putih
      Utk menyerap ceceran oli, 
      minyak dan minyak bakar.
    - Warna Merah
      Utk menyerap ceceran air dan
      larutan kimia.
    - Oil Absorbent Pad dpt
      menyerap minyak 2-3 liter
               
Pengiriman darah ke laborat dgn tabung vakum laboratorum ( tidak diperkenankan memakai
spuit ) :


➊ Tabung Tutup Ungu atau 
     Lavender. Tabung ini berisi EDTA
     Umumnya digunakan untuk 
     pemeriksaan darah lengkap,
     darah rutin dan bank darah 
     ( crossmatch )
❷ Tabung Tutup Kuning
     Tabung ini berisi gel separator 
     (serum separator tube/SST ) 
     yang fungsinya memisahkan 
     serum dan sel darah.
     Umumnya digunakan untuk 
     pemeriksaan kimia darah, 
     imunologi dan serologiutk 
     pemeriksaan darah kimia
❸ Tabung Tutup Biru
     Tabung ini berisi natrium sitrat. 
     Umumnya digunakan untuk 
     pemeriksaan koagulasi (misal
     PPT, APTT, INR)
  
SASARAN VI :
PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH

  Agar risiko pasien jatuh dan 
  cedera akibat terjatuh ini dapat   
  ditangani dengan baik, rumah 
  sakit harus membuat kebijakan, 
  prosedur, serta program yang 
  berdasarkan pada kebijakan dan 
  prosedur tersebut. 

Pencegahan Pasien Jatuh / Fall 
Prevention :
    1. Amati dengan teliti di 
        lingkungan kerja anda 
        terhadap fasilitas, alat, sarana 
        dan prasarana yang 
        berpotensi menyebabkan 
        pasien cidera karena jatuh
    2. Laporkan pada atasan atas 
        temuan risiko fasilitas yang 
        dpt menyebabkan pasien 
        cidera
    3. Lakukan asesmen resiko jatuh 
        pada setiap pasien dg 
        menggunakan skala :
        - Skala Humpty Dumpty
          ( Pasien anak )
        - Skala Risiko Jatuh Morse /
          MSF ( Pasien dewasa )
        - Skala Geriatric
          ( Pasien Geriatric )


     Skala Risiko Jatuh Morse
     Riwayat Jatuh
      Kurang dari 3 Bulan            25
      Tidak ada atau > 3 bulan   0
     Kondisi Kesehatan
      > 1 diagnosa penyakit        15
      < 1 diagnosa penyakit        0
     Bantuan Ambasi
      Perabot                                 30
      Tongkat/Penopang             15
      Tidak ada/Tirah Baring      0
     Terapi IV/Anti Koagulan               
      Terapi IV terus menerus     20
      Tidak                                     0
     Gaya Berjalan
      Kerusakan/Terganggu        20 
      Lemah                                   10
      Normal/Tirang Baring         0
     Status Mental
      Lupa Keterbatasan              15
      Sadar kemampuan diri       0

     Skala Risiko Jatuh Morse :
     • Resiko Rendah 0 - 24
     • Resiko Sedang 25 - 45
     • Resiko Tinggi > 45
      
     Stiker Gelang Kuning utk pasien
     Resiko Sedang & Tinggi

     Cara mengatasi pasien resiko 
     jatuh :
     ① RESIKO RINGAN
          - Orientasi tempat
          - Kunci Roda Tpt Tidur
          - Pasang pengaman tpt tidur
          - Bell Pasien
    ② RESIKO SEDANG
          - Resiko Ringan + Restrain
    ③ RESIKO BERAT
         - Resiko Ringan + Sedang +
           Observasi setiap 1 jam

  Evaluasi Pasien Resiko Jatuh
  harus meliputi :
  - Riwayat jatuh
  - Konsumsi obat dan alcohol
  - Skrining kemampuan gerak dan 
    keseimbangan,
  - Alat bantu gerak yang digunakan
  - Asesmen ulang risiko jatuh jika 
    ada perubahan kondisi pada 
    pasien (misal : setelah operasi, 
    setelah terjatuh, dll), atau setelah 
    pemberian obat-obatan tertentu 
    (obat penenang, diuretic,dll)
  
Keselamatan Pasien
-----> Bebas dari cidera yg tdk seharunya atau cidera yg potensial terkait dgn pelayanan kesehatan.

Insiden Keselamatan Pasien
-----> Setiap kejadian yg tdk disengaja dan tdk diharapkan yg dpt mengakibatkan /berpotensi
terjadi cedera pd pasien.
- KTD : Kejadian Tdk Diharapkan
- KNC : Kejadian Nyaris Cidera
- KPC : Kejadian Potensial Cidera
- Kejadian Sentinel : Kejadian Berat,
  mengakibatkan kecacatan sampai
  kematian.
Contoh KTD
- Pasien Jatuh
- Penandaan lokasi operasi yg salah
  dan sdh dilakukan operasi
- Obat diberikan IV, seharusnya IM
- Obat utk pasien A, tetapi diberikan
  pasien B dan sdh dimakan oleh
  pasien B.
Contoh KNC
- Salah memberikan labe obat, 
  namun obat blm diberikan kpd 
  pasien.
- Penandaan lokasi operasi yg salah
  namun diketahui sebelun tindakan
  operasi dilakukan
Contoh KPC
- Obat-obat emergency tdk ada
  diruang emergency
- Obat-obat  yg mirip bentuk, rupa, 
  warna ditempat yg sama yg 
  memungkinkan kesalahan 
  mengambil obat

Jk ada Kejadian Tdk Diharapkan :
- Menjelaskan apa yg sdg tjd dan
  apa yg akan dilakukan
- Pimpinan/kepala unit melaporkan
  KTD kpd unit terkait utk
  menghindari kejadian serupa /
  perbaikan

Laporan KTD :
- Bersifat rahasia
- Laporan hanya satu,
  TIDAK BOLEH dicopy, difoto dan 
  dishare ke media hp dll.
- Yg mengetahui yg membuat
  laporan